5月19日，由中国呼吸道感染优化治疗协作组（CROTC）主办的“优化治疗 感为人先”多学科融合抗感染治疗全程管理高峰论坛在郑州召开。CROTC成立至今已有16年，一直倡导将“提高呼吸道感染初始治疗的成功率、缩短抗菌药治疗疗程、减少耐药的发生”作为优化抗菌治疗的核心学术思想，提高我国呼吸道感染的诊治水平。

本次论坛由中国医科大学附属第一医院康健教授、郑州大学附属第一医院张国俊教授担任大会主席。复旦大学附属中山医院何礼贤教授、解放军南京总医院施毅教授、首都医科大学附属朝阳医院童朝晖教授等来自全国的呼吸、感染、临床微生物学等多个学科的300余位专家学者参与论坛，就呼吸道疾病诊治进展和热点话题展开讨论。

主题报告

肺部感染和非感染性疾病的鉴别诊断

南京总医院呼吸病研究所所长施毅教授介绍，肺部感染的诊断以及与非感染性疾病的鉴别诊断存在困难。需重视病史采集和物理检查，包括宿主免疫功能状态的评估、患者职业或生活环境的评价、既往用药情况、仔细分析患者的症状特点。

肺部感染病原学诊断项目包括显微镜检查、细菌培养、免疫学方法、组织病理学、分子生物学检查等。合格的痰标本需满足一个低倍视野下鳞状上皮细胞＜10个，多核白细胞＞25个；或两者比例＜1:2.5。并非所有报告的细菌均为病原菌，可能为污染、定植，应用抗菌药后的菌群交替或菌群失调等，培养结果的判断需参考涂片结果。痰培养阳性感染与定植/污染区别的关键是有无典型的免疫反应、微生物学改变、组织病理改变、局部表现、临床症状等。尽管肺部感染患者中仅10%会发生菌血症，仍推荐凡怀疑肺部感染者均应留取至少两次血培养。

加强影像学鉴别诊断能力，重点是实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断。肺炎合并胸腔积液；接受机械通气治疗的患者；经验性治疗无效怀疑特殊病原体感染的CAP患者；积极抗感染无好转需与肺感染性肺部疾病相鉴别者等，适用侵入性病原学标本采集技术。

CRP可作为细菌感染的早期指标。PCT在区分支原体和其他细菌性肺炎方面的作用强于CRP。

病毒性肺炎的诊治策略

首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科童朝晖教授介绍，研究显示，CAP与HAP病毒感染发生率高。据朝阳医院发热门诊资料，病毒性肺炎占9.6%，主要为甲流、副流感病毒、腺病毒、偏肺病毒。

流感的危险因素包括年龄、妊娠、免疫抑制状态、基础病、基因易感性。年龄越大、合并基础病、合并细菌感染增加病毒性肺炎病死率。流感合并细菌感染发生率约为23%，流感合并细菌感染与CAP病原学相似，流感继发细菌性肺炎病情更重。

流感的预防方式是在流感前接种疫苗，在疫苗不足情况下，对重点接种人群进行接种。

一项小样本回顾研究表明，激素治疗可改善H1N1患者临床症状和影像学变化，但可能延长患者住院时间和氧疗时间。另有研究显示，H1N1病毒性肺炎早期应用激素患者病死率升高，其原因是激素本身还是免疫抑制问题，尚不明确。

目前仍没有有效安全的抗腺病毒感染药物，抗病毒药通常用在免疫缺陷和有死亡高风险因素的患者。

健康成年人呼吸机相关性肺炎可表现为重症肺炎，出现ARDS，死亡率高。

虽临床不常见，但在重症CAP鉴别诊断中，尤其是肺炎浸润影在短期内快速加重，伴有白细胞减少，激酶明显升高的CAP患者需进行病毒学检查。治疗以脏器支持为主，仍无有效抗病毒药物，激素治疗的实际、剂量、疗程待进一步研究。

成人社区呼吸道感染致病菌的耐药性监测分析

天津医科大学总医院医学检验科主任胡志东教授介绍，社区获得性呼吸道感染主要致病原包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等。细菌耐药现象已在全球引起广泛关注。世界各地积极开展耐药监测工作。

国内大型监测网如CHINET和Monhnarin等并未限定菌株来源于何种感染，来源于医院或社区，成人或儿童。CARTIPS是我国唯一一项连续、多中心、针对成人社区呼吸道感染致病菌的耐药性监测。

2009-2014年CARTIPS监测结果显示，肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率已升高至近100%，喹诺酮类药物耐药率较低，无明显变迁。

流感嗜血杆菌对青霉素类±酶抑制剂及第2代头孢菌素类药物耐药率明显呈升高趋势，喹诺酮类药物耐药率始终较低。社区分离的卡他莫拉菌对各类药物耐药率均较低，对第2代头孢菌素类药物耐药率略呈上高趋势。

肺部CT征象指导

肺部感染诊断与鉴别诊断

北京协和医院放射科宋伟教授分享了肺部影像学CT征象的诊断与鉴别诊断经验。肺部影像学CT征象包括：磨玻璃影与气腔实变、随机分布结节/小叶中心结节/小气道结节、多发结节/肿块、空洞、囊状气腔、细网状影等。其中，磨玻璃影与气腔实变、随机分布结节/小叶中心结节、小气道结节，在任何病原体感染时都可能出现。多发结节、肿块，空洞，常见于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、奴卡菌、军团菌、结核杆菌、真菌感染。囊状气腔常见于金黄色葡萄球菌、真菌感染。细网状影常见于军团菌、肺孢子菌、病毒感染。

弥漫型磨玻璃影多见于卡氏肺孢子菌肺炎、巨细胞病毒肺炎；局灶型磨玻璃影多见于支气管肺炎、大叶肺炎、结核、真菌肺炎；晕征/反晕征多见于真菌肺炎、脓毒性肺梗死、球形肺炎、肺脓肿。小叶中心结节/树芽征，若近端气道管壁正常，则多为感染性支气管肺炎；近端气道管壁增厚，多为分枝杆菌、ABPA；弥漫性分布，多为病毒性感染；气道分布，多见于支气管播散结核，气道侵袭性真菌病。单发空洞，多为肺脓肿、结核；多发型空洞，多为脓毒性肺栓塞、真菌感染。空洞部位在上叶后段，多见于结核；在下叶/肺周，多为脓毒性肺栓塞。

分论坛撷萃

本次论坛设立了“社区获得性肺炎规范诊治”和“慢性阻塞性肺疾病的疾病管理”两个分论坛。天津医科大学总医院陈宝元教授介绍了CAP初始治疗失败的原因，以及再评价方法，中日医院王一民教授分享了CAP-CHINA研究的最新进展。

北京大学第一医院王广发教授介绍了慢性阻塞性肺疾病急性加重的病原学与抗感染治疗。他表示，早期预防、早期发现、科学认识和规范治疗慢阻肺急性加重是临床上的一项重大和艰巨的医疗任务。流感嗜血杆菌和肺炎链球菌是慢阻肺急性加重的主要致病菌，铜绿假单胞菌多存在于重症患者中。致病菌耐药性评价为抗感染经验治疗提供依据。

中国医科大学附属第一医院陈愉教授表示，非典型病原体是慢阻肺急性加重不容忽视的因素，肺炎衣原体是慢阻肺急性加重的重要诱因，血清学检测和PCR结合可能是肺炎支原体感染早期优化的诊断方法。慢阻肺急性加重经验性抗菌治疗应考虑覆盖肺炎衣原体与肺炎支原体，使用对肺炎衣原体有活性的抗菌药物如氟喹诺酮类进行治疗，对慢阻肺急性加重患者有益。