3月14~18日，第27届亚太肝脏研究学会年会（APASL 2018）在印度新德里召开。来自全世界多个国家和地区的专家、学者和代表共同开启了肝病领域的饕餮盛宴。本次大会会议内容广泛，覆盖病毒性肝炎、酒精性肝病、脂肪性肝病、药物性肝损伤、自身免疫性肝病、肝纤维化肝硬化以及肝癌肝移植等多个领域的临床与基础医学新进展及经验交流。多位国内专家带着中国数据参与到会议的热烈讨论中，更多的国内年轻医生登上了国际舞台，展现来自中国的数据和研究。

中国声音

贾继东：正确区分AILD重叠综合征类型是有效治疗前提

“近年来，我国诊断为自身免疫性肝病（AILD）的患者数量大幅增加。像任何疾病一样，正确诊断是有效治疗的前提，作为肝病医生，必须正确区分不同类型AILD。”首都医科大学附属北京友谊医院肝病研究中心贾继东教授指出，AILD是一组病因不明、免疫介导的肝脏损伤性疾病，根据其疾病的不同病理生理基础及临床表现又分为4种类型，自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁性肝硬化（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）以及三种疾病任意两者之间的重叠综合征。

AIH-PBC重叠综合征 贾教授表示，AIH-PBC重叠综合征诊断目前统一的诊断标准。在病理组织学特点上，AIH-PBC重叠综合征患者肝活组织检查有中重度的碎屑样坏死、破坏性胆管炎，可认为其兼具AIH与PBC的病理学特点，但是在某些情况下仅依靠组织学检查也难以鉴别诊断AIH和PBC。国际自身免疫性肝炎小组1999年修订标准及2008简化（IAIHG）评分系统，广泛用于诊断AIH-PBC重叠综合征，但仍需进一步验证。我国学者提出在PBC患者，IgG升高至1.3倍正常上限对于诊断AIH-PBC重叠综合征的敏感性较高、特异性较好。美国学者最近提出了依据生化、免疫及病理学的综合诊断积分，其应用价值有待进一步验证。

在治疗方面，现有治疗方法普遍缺乏临床试验的支持。多数研究认为，糖皮质激素与熊去氧胆酸（UDCA）联合治疗均有效。同时，AIH-PBC治疗应更个体化，根据胆汁淤积及炎症坏死的严重程度调整治疗方案。

AIH-PLC重叠综合征  大胆管PSC的诊断主要基于典型的胆管影响学检查，小胆管型PSC主要依靠病理学发现典型的小胆管周围洋葱片样改变。确诊PSC的患者，并存类似AIH特征可导致分类为重叠PSC-AIH，这种状况似乎常见于儿童，这类患者可免疫抑制治疗中获益。临床特征和肝活检符合PSC但胆管造影正常的患者，可分类作为小胆管PSC，这类患者常伴有炎症性肠病。

PSC-AIH患者经UDCA联合免疫抑制治疗后的预后可能优于单纯PSC，但差于单独AIH患者。欧洲肝病学会指南推荐，AIH-PSC重叠综合征患者使用UDCA和免疫抑制治疗，但强调这并无证据支持。美国肝病学会有关PSC的指南则推荐，在PSC-AIH重叠的患者，使用皮质类固醇和和其它免疫抑制剂。

PBC -PSC重叠综合征  仅在少数患者中报道有PBC-PSC重叠综合征。大多数情况下，这两种疾病可明确区分。仅少数情况，两者在肝活检组织学特点会较为相近。

一半药物性肝损伤由传统中药诱导

药物性肝损伤（DILI）可致黄疸，肝功能衰竭，在某些患者中甚至导致死亡。抗菌剂、草药和膳食补充剂是引起西方国家DILI的最常见治疗药物。

会上，一项关于中国人群的回顾性研究显示，几乎一半的DILI由传统中药诱导。通过非侵入性生物标志物测量的肝硬度与中国DILI患者的肝活检分级相关。

研究纳入2015年1~12月在北京302医院接受肝活检的194例连续DILI住院患者。结果显示，传统中药是最常见的DILI病因，占46.9%，其次为含有对乙酰氨基酚的方案（14.4%）、抗菌药（9.3%）、环境毒素（4.6%）、抗抑郁药（3.1%）、降脂药物（3.1%）、化疗药物（3.1%）和其他药物（11.3%）。

在194例DILI患者中，78例（40.2%）患者为肝细胞型损伤，63例（32.5%）患者为胆汁瘀积型损伤，53例患者（27.3%）为混合型损伤。 组织学结果显示，70例（36.1%）患者为急性损伤，124例（63.9%）患者为慢性损伤。 肝脏硬度值（LSM）、APRI指数和FIB-4评分与肝纤维化分期呈正相关，而门静脉直径与肝纤维化分期无关。

DAA用于HIV/HCV共感染患者的真实世界研究

目前，中国尚无直接抗病毒药物（DAA）用于治疗丙肝病毒（HCV）合并人类免疫缺陷病毒-1（HIV-1）感染的患者。北京302医院一项真实世界研究显示，对于基线CD4+T细胞计数＞200 /μl的HIV-1 / HCV共感染者，相较于包含Peg-INF和利巴韦林的DAA方案，普通SOF/DCV和LDV/SOF治疗方案耐受性更好，不良反应更少，效率更高。

研究共纳入176例接受抗HCV感染的DAA治疗以及抗HIV感染的免费ART治疗的HIV-1/HCV共感染患者。176例患者中，99例患者分别接受索磷布韦/达拉他韦±利巴韦林治疗方案（SOF/DCV±RBV），60例使用雷迪帕韦/索磷布韦±利巴韦林治疗方案（LDV/SOF±RBV），17例患者接受索磷布韦/利巴韦林±Peg-IFN治疗方案（SOF/RBV±Peg-IFN），分别治疗8周或12周。

结果显示，SOF/DCV 组、SOF/DCV＋RBV组、SOF/Peg-IFN＋RBV组、SOF＋RBV组、LDV/SOF＋RBV组治疗12周或24周后的持续病毒学应答率（SVR12）分别为100%（75/75）、100%（11/11）、100%（14/14）、95.24%（40/42）和100%（7/7）。不同基线CD4+T细胞计数的患者接受SOF /DCV治疗或LDV/SOF治疗的不良反应无显著差异。停用LDV/SOF治疗后，第12周有2例患者出现复发。

热点研究

DAA治疗慢性丙肝

治疗方案不含利巴韦林恐增肝癌风险？

意大利一项研究提示，对于DAA治疗的慢性丙肝患者，肝细胞癌（HCC）早期发生似乎与不含利巴韦林的方案有很大关系，加用利巴韦林或许可产生保护作用。

研究纳入1022例无HCC史的丙肝连续性病例，按照意大利DAA指南予以治疗，在抗病毒治疗前、治疗结束时、治疗结束后12周以及6个月后行腹部超声检查，按照国际指南推荐诊断HCC。

共985例患者完成了治疗结束后36周的随访。这些患者74.9%接受了基于索磷布韦的方案治疗，71.6%的患者治疗方案中包括利巴韦林。98.2%的患者治疗后获得了持续病毒学应答（SVR12）。

随访期间，35例患者诊断为HCC，累积发生率为3.55%。多因素分析显示，5个因素与HCC的发生独立相关：肝硬化、方案中包括索磷布韦但不包括利巴韦林、Child Pugh分期为B级、男性和合并糖尿病。

隔日限制卡路里的饮食管理法能降低NAFLD进展风险

当前对于非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者，主要推荐的治疗方式就是减重。只是每日限制卡路里摄入对一些患者而言实施不易，故有学者提出改良的隔日限制卡路里办法。

本次大会上，马来西亚学者报告，改良隔日限制卡路里的方法是有效的饮食管理策略，能降低NAFLD患者肝病进展的风险，尤其是其中伴有中度脂肪肝和轻度肝纤维化的患者。

该研究为前瞻性研究，30例患者平均年龄43.9岁，平均BMI为31.5 kg/m2，53%有糖尿病。受试者采取隔日限制卡路里，持续8周。8周后，可观察到受试人群肝脂肪变性显著减轻，剪切波弹性成像（SWE）测量值、BMI、血糖、ALT水平和AST水平也都有显著改善。中度脂肪肝患者的脂肪肝程度下降了40%，SWE平均下降0.9，BMI平均下降0.6 kg/m2，血糖下降0.3 mmol/L，ALT下降20.5 U/L，AST下降9 U/L。