2017年以来，美国、欧洲和中国相继更新了高血压管理指南，尽管各有侧重，但“强化降压达标、减少高危风险”已成为时代潮流。中西医结合治疗高血压作为不可或缺的行业性主流力量，有必要认真梳理证据，理性审视发展策略。为此，本专栏特邀世界中医药学会联合会高血压专业委员会7位副会长，围绕“中西医结合精确防治高血压”展开论述，其精彩内容亦可见于即将颁发的国内第一部“高血压中医临床诊疗指南”。

整合降压治疗策略的优势与特色

▲山东中医药大学附属医院（山东省中医院）心血管一科

高血压国家中医临床研究基地  陆峰

中西医结合降压治疗不是简单地叠加中药和化学药物，而是需要体现协调增效、减毒、便捷、经济等更高价值。为此，应重点围绕以下目标开展行业性研发工作：确定单用和联用中药降压治疗的优势适应证→实现精准遣方用药；阐明中药有效降压治疗的生物组学机制→规避无效降压风险；阐明中药联合方案的复杂干预效应→降低心血管总危险。

针对亟待制定诊疗共识和提高行业水平等瓶颈问题，山东中医药大学附属医院高血压国家中医临床研究基地杨传华、陆峰教授等主持制定了高血压中医诊疗方案和中医临床路径（2011年）、高血压分级诊疗服务中医技术方案（2015年）等行业标准，初步建立了中医治疗高血压标准化关键技术。在此基础上，国内第一部“眩晕病/原发性高血压中医临床诊疗指南（SATCM-2015-BZ127）”，已通过中华中医药学会标准化办公室审定，即将颁布。该指南代表了国内中医、中西医结合治疗高血压的行业水平，核心要点如下。

第一，中医药绝对/相对降压强度的判读标准

依据《2015台湾高血压管理指南》药物降压作用预测的“10/5”原则，单用一种中医药疗法降低诊室血压（CBP）10/5 mmHg可认定具有与五大类化学药物标准剂量的等同疗效，联用一种中医药疗法和一种标准剂量化学药物降低CBP达到20/10 mmHg可认定具有与五大类化学药物标准剂量的等同疗效。

第二，单用中医药降压治疗的优势

与化学药物降压强度的快板相比，中医药降压的短板为降压强度不明。但化学药物存在“基线血压对降压幅度的影响较大”的瓶颈问题，导致基线血压较低时降压强度缩小：如五大类化学药物标准剂量的降压强度，收缩压（SBP）154 mmHg时平均可降低10 mmHg，SBP 134~144 mmHg时仅降低8~9 mmHg。中医药降压的特色则体现为基线血压对降压幅度的影响较小。

因此，单用一种中医药疗法的降压优势在于2017 ACC/AHA 1期~2018 ESC/ESH 1级高血压（CBP 130~149/80~94 mmHg），具体表现为：①中医非药物疗法/自我治疗技术适用于CBP 130 ~ 139/80 ~ 89 mmHg，按照降压强度依次为针法>灸法＞手法推拿＞耳穴、自我推拿＞传统功法（如太极拳等）＞足浴/溻渍＞袋泡茶；②中药复方/中成药适用于CBP 140 ~ 149/90 ~ 94 mmHg。

第三，联用中药降压治疗的特色

主要体现在与不同种类的化学药物合理联用，可以提高局部降压质量。

从瘀论治高血压及其靶器官损害

▲安徽中医药大学第一附属医院、安徽省中医药科学院心血管病研究所  戴小华 袁良

血瘀理论贯穿于高血压靶器官损害全过程，从瘀论治可明显减轻损害，保护受损靶器官。

瘀血致心损伤以心胀、胸痹、心衰最常见

心体胀大是高血压心脏损害早期表现，为瘀痰互结，阻于心络而引发。活血化瘀类中药可逆转心室肥厚，与抑制MEK/ERK信号通路、激活RASS有关。陈茹琴等研究证实，涤痰化瘀法可降低血压并显著降低左心室质量指数和心肌细胞凋亡率，逆转左心室重构。田军彪等运用补肾活血化瘀方剂，可明显逆转左室肥厚，同时预防血栓，减少并发症。瘀血日久，久病入络，血行凝滞痹阻心脉，发为胸痹。丁邦晗等对胸痹心痛患者进行辨证分型，显示冠心病合并高血压病者血瘀证所占比例最高，充分表明瘀血是高血压合并冠心病发病核心因素，不容忽视。血脉瘀阻，水饮内停，或遏抑心阳，阻遏津行，聚而为水，上凌心肺，导致心衰。

瘀血是导致高血压合并脑损害疾病重要因素

宋诵文等通过对中医证型分布规律及因素回顾性分析，发现痰瘀互阻型和气虚血瘀型患者颈动脉粥样硬化发病率较高，表明痰、瘀是导致动脉粥样硬化和狭窄发生的关键因素，也是脑损害的多发因素。席自中等自创活血化瘀方，可明显减轻脑水肿，改善神经功能缺损程度，提高日常生活自理能力等。

瘀血是高血压肾脏损害关键致病因素

谭元生教授以养阴柔肝、化瘀通络法治疗高血压病早期肾损害，明显降低尿微量蛋白水平，减轻肾损害，保护肾功能。徐帅等在常规治疗基础上加载应用补肾化瘀汤，可明显降压、延缓病情进展，保护肾脏。

分期防治高血压心脏损伤

▲上海中医药大学附属岳阳中西结合医院  符徳玉  姚磊

早期高血压心脏损伤

患者仅见轻度舒张功能改变，证候以肝阳上亢为主，推荐应用滋阴平肝潜阳之品加西药治疗，可根据患者年龄、中医症状等，以天麻钩藤饮等为备选联用方案。吴辉教授提出基于情志学说干预应激性高血压，有助于早期防治高血压心脏损伤；王永霞教授对高血压舒张功能障碍提出加载活血、利水干预之。

中期高血压心脏损伤

研究显示，约75%的2~3级高血压可见明显的心脏结构变化，在常见辨证分型基础上，更多兼夹血瘀、痰浊，推荐加用活血祛痰之品，如丹参、川芎、地龙、全蝎、蜈蚣、山楂、玉米须等。团队自拟“活血潜阳祛痰”方，临床应用20余年，其改善高血压心脏损害的疗效已在临床及动物实验得到验证，对室间隔厚度小于＜14 mm者治疗半年，有望逆转。

晚期高血压心脏损伤

高血压心脏损伤晚期患者多出现心脏收缩功能改变，EF下降，BNP明显升高，伴有气喘等表现。多数患者证型开始向阴阳两虚方向演变，但痰浊血瘀的兼夹证仍然存在。治疗方面，活血潜阳祛痰同时，视情况加用补虚药物，注意调节阴阳平衡，附子、仙茅、仙灵脾、熟地、枸杞，甚者可以血肉有情之品如龟板、鳖甲等。王晓峰教授团队提出益气化痰、活血通络的治法，取得肯定疗效。

总之，滋阴潜阳为基本治疗原则，兼顾活血化瘀祛痰，调节阴阳平衡，开展不同阶段不同方法中医药的加载，开展中西医结合精确防治高血压心脏损伤将使该人群有更好的获益。

细分患病人群  防治高血压

▲中国中医科学院广安门医院  胡元会  褚瑜光

中西医结合精确辨证的核心问题是如何在规范化、标准化的框架内体现个体化。细分患病人群无疑是让辨证规范标准的同时尽可能精准的重要方法之一。《灵枢·天年篇》中，人体每隔10年脏腑阴阳气血变化的论述对疾病细分提供了重要的理论支撑。另一方面选择西药降压药时也可辨证论治，提高疗效。

中药分期应用七大亮点

★青少年高血压（＜20岁）：胡元会教授等对13000名小学及初、高中生正常体检时，观察到755例血压高于正常值的青少年儿童。其中14岁以下儿童出现血压异常升高，绝大多数伴有肥胖，证候则突出体现“湿热”；14岁以上高血压青少年则多见“肝郁脾虚”。整体而言，对于儿童青少年，“脾虚”是大多数患者血压升高的基本面。

★中青年高血压（20~59岁）：高血压以肝脾不调多见，中气不足贯穿始终，治疗上从肝脾论治、重视健运脾胃、调畅气机往往获益良多。

★老年高血压（60~79岁）：高血压发病率明显高于其他年龄段，证候突出体现为肝肾阴虚、阴虚阳亢为主，常见头重脚轻，头晕眼花，双脚如踩棉花感等典型症状。

★老老年高血压（80~90岁）：以虚证为主，具体表现为肾阴阳两虚，夜间血压升高明显，收缩压升高显著。兼证中血瘀明显，易并见血栓事件。

★女性更年期高血压：血压波动受情绪影响明显，当从肝肾论治，兼顾心脾，可调理相应脏腑功能，加以疏导气机、化痰祛瘀。

★妊娠高血压：痰湿质、湿热质及阴虚质的妇女，在妊娠期间出现妊娠期高血压的概率更高。

★盐敏感性高血压：盐敏感性高血压与肾、脾关系最为密切，阳虚、气虚最为突出，而脾肾阳虚、水饮内停证则是最常见证型。

西药辨证应用四大亮点

★以ACEI/ARB为代表的RAS系统阻断剂能抑制血浆肾素-血管紧张素系统及降低交感神经兴奋性等作用，故对肝阳上亢型高血压病患者具有较好的疗效，尤其对肝阳上亢出现头晕头痛症状治疗效果明显。

★β受体阻滞剂能抑制中枢及外周交感神经，降低心排出量，适用于高血流动力状态(心率快、心排出量高)的患者，其症候类似肝阳上亢证的表现。

★利尿剂的使用则主要针对痰湿证、水饮证见血压升高的患者，其基本证候为肾阳不足、气化失施或脾失健运，津液内停。

★利血平对主要表现为“热证”的证候群（肝阳上亢、阴虚阳亢）降压疗效明显优于表现为“寒证”的证候群（脾肾阳虚、痰浊内阻、脾胃虚寒）。

H型高血压脑卒中风险的防治新思路

▲广西中医药大学第一附属医院 卢健棋  王庆高

1969年，哈佛病理学家Mcully教授首次提出同型半胱氨酸（Hcy）导致血管动脉粥样硬化。Hcy与高血压对于导致血管损伤具有协同作用，血管紧张素Ⅱ导致动脉内皮细胞炎性细胞浸润、血管损伤、腹主动脉瘤发生等作用被Hcy升高显著加强，并存在明确量效关系。高血压合并高Hcy可协同增加血管疾病风险28倍。

中国人群易患H型高血压

2016年2月，我国专家组发布了《H型高血压专家共识》，即伴有血浆Hcy＞10μmol/L的原发性高血压定义为H型高血压，并将治疗H型高血压作为我国脑卒中预防的新思路。中国人群受基因和环境因素的影响，易患H型高血压——75%的原发性高血压是H型，共识明确提出对于高血压伴Hcy＞10μmol/L的患者，需要启动Hcy干预。

减少脑卒中新手段 叶酸+盾叶薯蓣新式方案

补充叶酸可降低Hcy，但叶酸降低Hcy的最大降幅为23%：当Hcy＜15μmol/L时，降低23%，患者Hcy水平可以降至正常或接近于正常；但是当Hcy≥15μmol/L时，仅降低23%则无法达到正常水平，远不能满足临床需求。为此，需要探索联合治疗方案以降低更高水平的Hcy。

中药薯蓣较早载于《神农本草经》：“主伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中，益气力，长肌肉”。现代药理研究表明，薯蓣提取物盾叶薯蓣可通过影响蛋氨酸循环而有效降低Hcy。2018年9月，北京大学第一医院霍勇教授团队对200例患者的临床研究证实，对于基线Hcy水平≥15μmol/L的高血压患者，应用盾叶薯蓣治疗6个月后Hcy水平较基线降低了20.28%。

今后，叶酸+盾叶薯蓣的新式联合治疗方案，有可能进一步科学降低Hcy水平，从而为更加有效地降低脑卒中的发病风险提供了新手段。

逆转血管重塑  防治高血压血管损伤

▲长春中医药大学附属医院心病二科  陈颖

高血压以其高致残率，严重威胁患者的生命，其根本目标是降低心、脑、肾及血管并发症和死亡的总危险。近年来，人们不仅关注目标血压的控制，更注重对靶器官的保护。血管的损伤是所有靶器官损害的始动环节和病理基础，长时间的血管损伤直接导致血管重塑( VR)，进而引发靶器官损害。

有效逆转VR的西药

临床实验表明，在应用西药的基础上联合中药干预可精确的防治高血压血管损伤，其中有效逆转VR的西药是RAS系统抑制剂、钙通道阻断剂和他汀类药物。ACEI、ARB类可以有效的抑制VSMC的增殖、迁移，预防和逆转高血压造成的内皮功能损害，恢复内皮依赖性血管舒张功能，改善VR。钙离子拮抗剂可保护血管内皮、维持胞膜完整性和通透性、抑制内皮素释放，从而抑制 VR的发展。他汀类药物可以抑制黏附分子的表达、超氧阴离子的产生、内皮细胞的增生以及增加 NO释放，从而改善内皮细胞功能。

有效逆转VR的中药

在中医理论的指导下，有效逆转VR的单味中药及复方制剂实验数据表明，其病位在肝、脾、肾三脏，与血脉病变密不可分。初病在肝、病中由肝及脾、久病入肾，终致营行不畅，毒损络脉而病。治疗上多以平肝潜阳、健脾利湿、滋阴补肾、解毒通络为主。目前已发现存在明确证据的方剂，可以在临床中应用。

总体来说，中西医结合防治高血压能够改善血管内皮功能，减少血管僵硬度，降低动脉中膜厚度/管腔内径比值等血管损伤因素，从而起到血管及靶器官保护作用。

体质调理可作为中医降压治疗的重要方法

▲河北省中医院心内科 苗华为

中医体质学说认为，体质是人体在先天因素和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能、心理状态各方面综合的固有体质。高血压的形成与先天遗传因素及后天长期精神紧张、激动、焦虑等不良精神因素，及过多摄入钠盐、饮酒、过量摄入饱和脂肪酸等不合理膳食密切相关，符合中医体质学说形成的基本规律。因此，重视中医体质调理可作为中医降压治疗的重要方法。

人类体质可分为9类

 《中医体质分类与判定》将中医体质分为平和质、气虚质、阳虚质、痰湿质、阴虚质、湿热质、气郁质、血瘀质、特禀质9类，从而推动了体质辨识广泛应用于治未病及其他中医临床学科的实践进程。

临证经验表明，与高血压形成密切相关的中医体质包括痰湿质、肝郁质、阴虚质、气虚质等。如，痰湿质表现为头痛、头身困重、咯痰、鼻鼾、肥胖、苔厚腻等，因此痰湿质还与血脂代谢异常、糖尿病等发病有关。肝郁质表现为头晕头痛、抑郁、或心烦易怒、失眠等，因此肝郁质还与焦虑抑郁等疾病有关。通过中医体质调理可调节血压，还可治疗与高血压体质相关的糖尿病、焦虑抑郁症等疾病，体现了中医整体调理、异病同治的特色。

治疗性生活方式改善 同等重要

中医体质调理除中药外，强调治疗性生活方式改善具有同等重要的作用。如，调情志：保持良好心态。节饮食：清淡饮食，限制脂肪的摄入。慎起居：劳逸结合、适当运动，太极拳、八段锦、养生桩等尤其适合老年高血压患者。

总之，基于治疗性生活方式改善的中医体质调理、西医局部对抗降压是目前中西医结合降压治疗的常用方法，可取长补短，提高疗效。