慢性呼吸系统疾病与心脑血管疾病、糖尿病和癌症一起被世界卫生组织列为全球四大慢性疾病。肺康复治疗作为慢性呼吸疾病主要的非药物治疗方法，被写入了2018慢性阻塞性肺疾病防治全球倡议中，近几年，肺康复工作在全国各地陆续开展，在患者与医师群体中均产生了重要的影响，为患者带来很多获益，但肺康复领域，目前仍存在认识不足、支持不够、缺乏规范、人才短缺、基础研究不足等问题。在第五届中残联肺康复专委会全国学术年会上，众多专家针对这些难题做了深入探讨。

完善肺康复相关体系建设是重中之重

▲中南大学湘雅二医院呼吸与危重症医学科  陈平  陈燕  蔡珊  曾玉琴

肺康复治疗是以患者为中心的综合性干预措施，可改善患者的呼吸困难等症状，提高患者的运动耐力和生活质量。在2018慢性阻塞性肺疾病防治全球倡议中，将肺康复治疗作为慢性阻塞性肺疾病主要的非药物治疗方法。

近年来，肺康复如雨后春笋般在全国各地发展起来，患者的肺康复意识从无到有，医师的意识也从听闻到亲自实践。肺康复给患者带来的益处是不容忽视的。因此，将肺康复事业发展起来，完善相关体系，规范肺康复的评估和治疗，是势在必行的。

肺康复治疗分为两部分，一是康复评估，二是康复训练，两者缺一不可，贯彻整个治疗始终。肺康复的评估主要包括症状、体征、一般检查及全身肌力耐力的评估等。肺康复训练的重点内容为呼吸训练和运动训练。呼吸训练主要包括缩唇呼吸、腹式呼吸及呼吸肌训练。运动训练包括抗阻训练、耐力训练等。此外，放松训练如瑜伽、太极、呼吸操等也对慢性呼吸系统患者有一定的益处。长期慢性疾病患者，可能存在焦虑、抑郁等症状，对于此类患者，心理辅导不可或缺。

目前，我科已开展肺康复治疗三年余，获益患者达数百例，出版相关书籍1本，制作了康复评估及训练的规范视频，并编写了用于普及患者肺康复知识的健康教育书籍（如下图）。尽管中国肺康复已经逐步发展，但康复评估和治疗方案仍无统一的规范流程。因此，仍需进一步探讨适合中国人群的肺康复评估和治疗策略，为患者的个体化治疗方案提供可靠的科学依据。

呼吸康复尚缺乏规范化标准

▲中日医院呼吸中心 赵红梅

呼吸疾病已成为突出的医疗保健、公共卫生问题，肺脏饱受“内忧外患”问题。我国各类疾病两周就诊率汇总比较发现，呼吸系统疾病多年来居于前两位。在纳入肺心病、呼吸系统肿瘤及呼吸道结核后，呼吸疾病位于我国城乡主要疾病死亡率首位，慢阻肺的发病率及患病人数已经使其与高血压、糖尿病“等量齐观”，呼吸疾病未来发病形式因吸食烟草、暴露二手烟、空气污染、人口老龄化和新病原不断出现等原因将更为严峻。

呼吸学界目前存在医疗资源总量不足、分布不均衡、不均质及机构碎片化的问题，针对上述问题，以“人才培养”“科室建设”“行业发展”为驱动力，开展“专培”、“专修”“单修”项目势在必行。

呼吸康复能够提高患者健康相关的生活质量、改善运动耐力、降低再住院率、减少慢阻肺急性加重的次数等，是呼吸慢病患者综合照护的核心。患者因生活方式、心理问题处理不当造成的并发症能通过康复逆转。虽然呼吸康复具有最佳成本效益，但目前仍存在认识不足、支持不够、缺乏规范、人才短缺、基础研究不足等问题。因此，相关规范化标准非常重要，呼吸康复单修项目基地应运而生。

呼吸康复单修项目基地的建立，对医院及人员均有基本要求，设备要求分为专科设备和教学设备，师资标准分为单修师资标准和单修核心师资标准，单修基地还需制定制度、制定计划、确立内容、建立题库、组织考试并授予证书，并且单修基地有严格的认定程序。

肺康复物理治疗可消除改善患者呼吸功能

▲首都医科大学康复医学院 中国康复研究中心  苏国栋

心肺物理治疗是能逆转或减缓侵入性氧气运输的非侵入性措施，可以消除、延迟或减少临床医学的干预。体位变换的自重应力是影响氧气运输的因素，通过评估制定常规体位和治疗性体位处方，从而促进通气，最大限度地提高氧气运输的效率，改善患者的呼吸功能。

临床上体位处方制定时一般优先考虑模拟正常的重力生理效应的体位，考虑体位变化对氧转运的影响。其中直立位能够最大化肺容积和肺容量；侧卧位是卧床患者的首选体位，健侧卧位可帮助改善单侧肺病变患者的动脉血气；在充分评估风险的前提下头低位可以缓解慢性气道受限患者的呼吸困难；俯卧位能增强动脉氧合作用、潮气量和肺顺应性，减少患者的呼吸做功。

体位处方参数选择包括体位持续时间、体位变化顺序、体位变换周期、所有涉及的体位。苏教授强调监测应贯穿体位变换前、过程中和变换后，监测是制定和修改处方的基础。

物理治疗能减少患者卧床和制动的时间，提高体位变换的频率，增减坐位或直立位的时间，增加气体交换效率，使肺活量增加。此外，在物理治疗过程中也有注意事项需要大家谨记，如针对老年人的训练要注意骨质疏松的问题，如对胸廓进行手法训练时注意肋骨的骨折问题。训练中要时刻注意血氧及心率，训练前后要进行血压的测量，若出现问题及时停止训练。有些情况如急性期患者，肋骨及胸骨严重骨质疏松或骨折、脊柱不稳、胸部肿瘤、活动性出血、急性炎症、有严重内脏疾患、感染未控制患者、胸部疼痛不能忍受的患者、高烧、则为物理治疗的禁忌证。

老人是吸入性肺炎防治的重要人群

▲北京大学人民医院呼吸与危重症医学科 高占成

吸入性肺炎指吸入口腔分泌物, 食物或胃内容物及其他刺激性物质所致肺实质炎症。社区获得性吸入性肺炎发病率为5%~15%，医院获得性吸入性肺炎的发生率不明确。其特点为感染性、化学性、类脂性、坠积性及不应性。

吸入性肺炎发生机制复杂

吸入性肺炎的发生机制较复杂，包括吸入物的因素和宿主因素。吸入性肺炎的危险因素多样，包括吞咽损伤，如食道疾病、慢性阻塞性肺疾病、神经性疾病、机械通气脱管等；意识损伤，如中风等神经疾病、全麻等；胃/上气道内容物入肺概率增加的情况，如胃食管反流、鼻饲、咳嗽反射损伤、饮酒、退行性神经病变等。

吸入性肺炎的临床表现症状多变、累及范围广泛，可发生Mendelson综合症，即吸入胃酸所致的肺炎。目前仍没有明确的诊断标准，但可结合患者误吸病史、危险因素及胸部影像学，如后/下坠积部位进行诊断。吸入性肺炎的治疗主要根据其特点采取相应的处理措施，如化学性吸入损伤主要采用抗炎治疗，感染性吸入损伤采取抗感染治疗。

八要点预防吸入性肺炎

预防吸入性肺炎的发生至关重要，应做到以下8点：1.急诊插管的昏迷患者预防性抗感染治疗24h；2.择期手术全麻者至少禁食8h和禁水2h；3.卒中和机械通气患者拔管后应评价其吞咽功能；4.卒中控制血压优先应用血管紧张素转化酶抑制剂；5.注意刷牙和清除坏牙；6.卒中患者取半卧位等适当体位进食；7.吸入高风险时，注意口腔护理；8.卒中合并吞咽困难者，进行吞咽训练。

吞咽训练的基础训练，即不用食物、针对吞咽功能进行间接训练。训练包括口唇闭锁训练等。针对意识清醒、状态稳定、有吞咽反射可采取摄食训练，即直接训练，进食时调整体位、食物种类、训练吞咽动作。采用的体位为半卧、颈部前倾位，选择易于进食的食物，“一口量”循序渐进。

尤其是对老年人来说，吸入性肺炎的预防和治疗是关键。

危重患者呼吸肌肉康复要树立4S理念

▲广州医科大学附属第一医院 广州呼吸健康研究院 郑则广

呼吸康复是以患者健康状态的综合评估为基础，预防各种导致或加重呼吸系统症状的诱因，改善呼吸系统症状为目标，所确定的各种个体化非药物综合管理措施，包括运动、心理教育、宣教、消除诱因等。康复对象包括呼吸衰竭、慢性气道疾病、心功能不全、运动受限等。

4s呼吸康复理念需受到关注，即Simple（提供简单的康复治疗方法或技术）、Satisfy（病人对康复治疗方法满意）、Safe（康复方法安全）、Save（康复治疗能给政府节约医疗资源）。机械通气患者延迟脱机会使吸气肌肉力量下降，增加医疗费用，增加死亡率，功能预后差，生活质量低，养老院安置率高。大量研究发现，吸气肌训练（IMT）有利于脱机成功，IMT具有安全性和可行性。

危重患者呼吸肌肉的康复方法有吸气和呼气肌肉锻炼、呼吸模式锻炼以及咳嗽能力锻炼。可以采取被动锻炼法或者主动锻炼法，被动锻炼法包括呼吸机参数减少和T管试验，主动锻炼法包括吸气阻力法（吸气阻力阈值、流速限制）和施加阻力的部位（进气口阻力、腹部阻力）。

膈肌功能障碍易被漏诊

▲中南大学湘雅二医院呼吸与危重症医学科 蔡珊

人体的呼吸肌包括肋间肌、膈肌和腹壁肌。主要的吸气肌有膈肌、肋间外肌，主要的呼气肌为肋间内肌、腹壁肌。膈肌为主要的吸气肌，承担60%~80%通气需求。膈肌功能障碍在临床上易被漏诊、低估，需要被临床医生关注。引起膈肌功能障碍的疾病有慢性阻塞性肺疾病、哮喘等，最终导致运动耐力下降、呼吸困难、生活质量下降等。

膈肌的功能评估方式多样，包括影像学检查如X线、CT、磁共振、超声；电生理检查如膈肌肌电图，力学指标如跨膈压、颤搐性气管内压等；肺功能指标如最大吸气压、体位肺活量等。常用的检测方式为膈肌超声和最大吸气压检测。

膈肌超声检查无辐射

近年来，膈肌超声逐渐受到重视，超声可通过检测膈肌与胸壁对合部分肌肉厚度的改变来反映膈肌的舒缩运动。它的优点在于非侵入性、无辐射、可重复多次等。而缺点是检测视野小，操作医师经验、脏器如肝胃脾、鼓肠等均可影响结果。膈肌超声分为B型超声以及M型超声。正常人群膈肌厚度0.22~0.28 cm，若呼气末<0.2 cm提示膈肌萎缩。膈肌活动范围为平静呼吸时，膈肌活动范围至少11mm，深呼吸时，至少47mm。平静呼吸、深呼吸、鼻吸气时无膈肌运动或鼻吸气时出现矛盾运动，则提示膈肌麻痹，深吸气时运动幅度低于正常人群提示膈肌无力。

最大吸气压检测操作简便

最大吸气压（PImax）指在功能残气位，气流阻断状态下，用最大努力吸气产生的口腔压。反映所有吸气肌共同产生的最大吸气力量，而膈肌作为主要的吸气肌，因此是反映膈肌收缩性能的较好参数。吸气需持续1.5~3 s，其优点为无创、操作简便，成人、儿童、老年人均适合，且依从性好。正常值下限女性为60 cmH2O，男性为80 cmH2O，PImax随吸气肌力的增加而增加，与年龄呈负相关。

快吸慢呼是最佳的吸气肌力训练方式。通过吸气肌力的测定，可制定个体化的吸气肌力锻炼方式，尤其是中等负荷、快速用力吸气的方式。慢阻肺患者普遍存在吸气肌力障碍，可通过对吸气肌力的测定判断其功能损害程度，并在此基础上制定康复策略。大量研究发现，吸气肌力训练有较好的临床获益，值得推广。