秦叔逵：联合治疗应注意组合方式

秦叔逵 教授

解放军东部战区总医院秦叔逵教授表示，“KEYNOTE-240和CheckMate-459两项重磅HCC临床研究的失败无异于当头一棒，让我们顿时感到非常迷茫。”分析失败的原因，他强调，“就像炒菜要掌握烹饪的先后顺序和火候一样，采用靶向或免疫联合治疗也要注意组合方式——假如把菜一次性全倒进锅里就成杂烩了！”他由此指出这两项研究带来的启示：

第一，未充分尊重临床专家的意见，企业对于肝癌的复杂性和特殊性了解不足，缺乏经验，方案设计未广泛听取和尊重临床专家的意见；

第二，将东、西方肝癌混为一谈。东、西方肝癌存在高度异质性，混合在一起竞争入组，局面不易控制，研究结果难以预料。既往的类似试验大多也以失败告终；

第三，对基础肝病控制不力，不了解如何控制基础肝病，特别是乙型病毒性肝炎。未充分重视抗病毒、保肝利胆和防治并发症的全程管理；

第四，设立双主要终点，寄希望于“把鸡蛋放在两个篮子里”，但α值分配不当，反而顾此失彼。

对于未来肝癌免疫治疗临床研究的思考和方向，秦叔逵教授表示：

第一，加强基础研究和转化医学研究，深入进行组学研究，确立肝癌的分子分型，以实现个体化精准诊疗；

第二，积极探索分子标记物，指导临床研究。Bio-marker驱动的临床研究，包括PD-L1、TMB、MSI和TIL等，以选择合适的患者；

第三，高度重视基础肝病，实施全程管理。针对不同的肝病背景，积极采取相应的治疗措施，强调全面、全程管理；

第四，精心设计和实施临床研究，充分尊重临床专家和生物统计学专家的意见，可以参照慢性病的临床研究经验。特别考虑后续治疗对OS影响，考虑设立新型中间终点指标，进行里程碑分析，且充分考虑免疫治疗的延迟效应，以减少无效治疗暴露的患者数，而不降低发现有效治疗方案的潜能；

第五，高度重视东、西方肝癌的异质性，区别对待。注意人种、病因、流行病学特征、分子生物学行为、临床表现和诊疗策略等差异分别进行研究；

第六，有依据、有目的、有计划地采用现有的治疗方法与药物联合，或新型治疗手段与药物联合进行治疗。