王绿化  教授

局部晚期非小细胞肺癌（LA-NSCLC）约占所有NSCLC的1/3，主要指的是III期的患者。这部分患者多数失去根治性切除的机会，同步放化疗是标准治疗方案。多年来，放疗技术和方案的不断改进、化疗方案的优化，使得LA-NSCLC的生存得到了明显的改善。但其后LA-NSCLC的治疗进入瓶颈，无数的探索均未再跨出新的脚步。

对于局部晚期患者，多年来的研究证据奠定了同步放化疗的标准治疗地位。即使对于临界可切除病例，INT 0139、ESPANTUE等研究均未显示出手术相比于根治性放化疗的优势。然而，尽管是根治性目的，这部分患者的预后仍然较差，5年生存率仅15%~30%。在长达几十年中，无数的探索均未改善这一结局。CALGB39801研究、HOG LUN等研究长期随访结果仍然显示诱导化疗、巩固化疗均未提高疗效。START研究、SWOG0023研究探索靶向、免疫的巩固也以失败告终。

2017年ESMO会议上PACIFIC研究的公布，带来了局部晚期NSCLC的里程碑式突破，开创了局部晚期NSCLC同步放化疗后免疫巩固治疗的新标准，将免疫治疗获益人群大大提前。今年ASCO大会上PACIFIC研究更新了3年随访结果，Durvalumab组的3年OS率达到57%，比安慰剂组高出了13.5%，验证了免疫治疗的长期获益，3年随访以后，免疫治疗组患者的OS曲线愈发趋于平缓，让人们对于5年生存率更加期待。PACIFIC研究，真正让Ⅲ期患者看到了治愈肺癌的曙光，NCCN和CSCO指南也已将LA-NSCLC同步放化疗后Durvalumab巩固治疗写入指南推荐。

PACIFIC研究的成功让各家免疫治疗均瞄向了局部晚期不可切除NSCLC这一高地。LUN16-081研究在ⅢA/ⅢB期NSCLC同步放化疗后联合使用Nivolumab和iplilimumab的安全性在预期内，多中心的随机双盲安慰剂对照的Ⅲ期临床研究RTOG3505也在入组中。2018年WCLC大会上LUN 14-179 研究的初步结果即显示帕博利珠单抗用于不可切除的Ⅲ期NSCLC同步放化疗后的巩固治疗疗效显著，中位OS未达到，1年及2年的OS率分别为81.3%及61.5%。

免疫巩固治疗的地位确定后，研究者开始探索新的方案。PACIFIC研究的亚组分析显示，相比15~42天，同步放化疗后14天内介入免疫巩固会有更好的生存获益。而DETERRED研究则直接将Atezolizumab由免疫巩固推向了同步，初步结果毒性并未增加，早期的疗效分析结果喜人，序贯组和同步组1年OS分别为60%、77%。2019年ASCO会议报道Pembrolizumab则在联合化疗和放疗应用的时机和剂量上进行了全面的探索，包括同步和不同时间介入巩固，I期研究的初步结果耐受性良好，中位PFS达20.3个月，但肺炎的风险增加。