英国前首相丘吉尔是一名抑郁症患者，他曾经说过，心中的抑郁就像一只黑狗。

伴有躯体症状的抑郁症病人治疗难度相对较大，躯体症状的存在往往预示着抑郁症治疗的有效率和治愈率会降低。研究表明，伴有躯体症状的抑郁症病人占临床的1/2到2/3。

病例介绍：

“我是一名女教师，40岁，已婚，本科学历，我已经情绪低、烦燥，伴腹部不适三年，三年前我因为工作压力大，开始出现情绪低，经常会感觉身体疲乏，对什么事情也不感兴趣，逐渐我变得性格内向，不愿与人交往，经常感觉到烦闷，因为一点小事容易感觉到委屈，并且我出现入睡困难，易醒早醒，时常感觉到头痛腹痛胸闷，三年来我一直认为自己是身体不好，过段时间就会好起来，实际上是度日如年，似乎掉进了一个没有底的深井，而且一直往下掉。后来实在是疼痛难忍，我来到综合医院就诊，诊断慢性胃炎，可是经过积极的治疗效果并不明显。终于，在朋友的建议下来到精神专科医院治疗。既往我的身体非常健康，家人也没有精神异常史，25岁结婚，丈夫体健，家庭和睦，育有一子，平素性格要强、追求完美。”这是一位患者的自述。

患者入院后给予精神检查，她有明显的情绪低落、兴趣减退的表现。在和她交谈的过程中，她的思维比较迟缓，语速非常慢，注意力不集中，已经出现记忆力减退的状况。患者自知力不完整，能够主动配合治疗。体格检查未见明显异常。辅助检查，给予电子胃镜检查有慢性萎缩性胃炎表现，量表评估结果显示，患者有中度抑郁和轻度焦虑的症状。

经过病史采集和精神检查，可以看到患者出现心境低落，兴趣缺乏，易疲劳，注意力下降，睡眠障碍，以及躯体不适的症状，这些症状已经存在有三年之久，严重影响患者的社会功能。

患者本次病期三年，症状的严重程度达到了抑郁发作的诊断标准，因此我们不考虑诊断恶劣心境。另外，患者有大量的躯体不适症状，通过病史复习，发现首发症状是精神抑郁的表现，而且抑郁症状比较突出，所以不考虑诊断躯体形式障碍。另外，患者没有精神活性物质使用史，没有器质性疾病史，可以排除两个诊断。关于双相情感障碍，患者没有提到她有兴奋话多活动增多的情况，也可以排除。最终为患者做出两个诊断，中度抑郁发作伴躯体症状，二是慢性萎缩性胃炎。

诊疗思路：

目前，对于抑郁障碍的治疗目标不仅是着眼于消除患者的症状，更应该促进全面康复和社会回归。中国抑郁障碍防治指南中关于抑郁障碍全病程管理原则也突出了这一点。因此，在选择初始治疗的时候要基于全面评估。经过评估，患者具有以下特点：这是一名抑郁的核心症状很显著的患者，首发年龄很晚，起病有明确的心因，躯体不适症状突出，有好强追求完美的性格。患者首诊在综合医院，三年后才首次到精神科就诊和治疗。患者的心理特征方面，可以看到她有追求完美的性格基础，在工作压力大的情况下起病，分析患者平素喜欢用完美主义要求自己，不允许自己有一次失败发生，“如果我没有做好一件事，我就是不好的”，因此患者存在以偏概全的非理性信念，深处的核心信念是“我不够好”。同时通过病史中的陈述，可以看到患者对躯体症状很关注，既往研究发现躯体症状的存在与患者临床严重程度高，以及有效率和治愈率低相关，尤其是痛性躯体症状对预后影响很大。早期改善也预示了有一个良好的预后，在制定急性期治疗方案的时候应该考虑到病例特点。关于治疗方案的制定，APA指南和中国抑郁症防治指南指出，要考虑到药物治疗、其他躯体治疗以及心理治疗方法。关于这个病人如何选择药物，指南中强调了抗抑郁药的选择遵循安全性、有效性、经济性、适用性的原则，对于伴有躯体症状的抑郁症APA、BAP指南指出，SNRI类药物较其他抗抑郁药疗效更好，因此为患者选择SNRI类药物进行治疗。对患者非药物治疗方面，考虑进行心理治疗，包括心理健康教育，让患者理解她的抑郁和躯体不适症状之间的关系，个别心理治疗方面会采用CBT治疗纠正患者歪曲的认知和不合理的信念，团体心理治疗可以帮助患者表达她压抑的情感体验，绘画治疗和舞蹈治疗通过作画和躯体舞动的方式，让患者表达她潜意识的冲突，释放压抑的情感，从而缓解患者的躯体不适症状和精神抑郁症状。我们还可以为患者选择经颅磁刺激治疗、光照治疗、运动治疗以及针灸治疗的方法。

同时，在治疗中，要特别重视全病程治疗的原则，需要在整个治疗过程中始终进行病情的评估，同时需要家属参与，组成治疗联盟。我们相信经过治疗，被黑狗缠身的日子终将过去，美好的明天终会到来。