慢阻肺急性加重从多方面影响慢阻肺患者，与患者预后息息相关，预防急性加重的发生是慢阻肺稳定期治疗的重要目标。长效支扩剂一直是预防慢阻肺急性加重的主流药物，双支扩剂LAMA/LABA的出现为慢阻肺患者提供了新的治疗选择，GOLD 2019也将其推荐作为高风险患者的起始治疗，以及随访的升级治疗。

在西班牙马德里召开的2019欧洲呼吸学会年会（ERS 2019）刚刚结束，会议期间关于LAMA/LABA预防慢阻肺急性加重也有一些非常值得大家关注的学术进展。近日，《医师报》记者就此主题邀请北京大学第三医院的孙永昌教授进行了深入解读。

ERS 2019 重磅

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一项汇总分析[1]显示：与噻托溴铵相比，噻托溴铵/奥达特罗治疗能进一步降低约11%的中重度急性加重；同时，双支扩剂治疗组的导致住院的急性加重发生更少。虽然此研究为事后分析，但其涵盖了大量的慢阻肺患者，包括了既往有或无急性加重历史的患者，提供了LAMA/LABA在预防急性加重疗效方面更多的证据。

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另一项研究[2]是比较LAMA/LABA与ICS/LABA在预防急性加重方面疗效差异的荟萃分析，对比了茚达特罗/格隆溴铵（IND/GLY）110/50 μg QD和沙美特罗/氟替卡松（SFC）50/500 μg BID在减少急性加重发生的疗效差异。结果显示：IND/GLY比SFC降低约16%的急性加重发生率。

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一项网络荟萃分析[3]的结果显示：通过间接比较不同的LAMA/LABA之间的疗效/安全性特征，按优劣排序如下：噻托溴铵/奥达特罗5/5μg >>格隆溴铵/茚达特罗15.6/27.5μg >乌美溴铵/维兰特罗62.5/25 μg ≈ 阿地溴铵/福莫特罗400/12 μg >格隆溴铵/茚达特罗 50/110 μg > 格隆溴铵/福莫特罗14.4/9.6μg。

孙永昌教授指出，“目前在慢阻肺治疗中，医生与患者往往对症状控制更为重视，如减轻呼吸困难、改善生活质量和增加活动能力等，但是对于预防急性加重的重视程度不够。今年ERS上关于LAMA/LABA预防急性加重的最新数据显示：相比单支扩剂和ICS/LABA，双支扩剂能更好地减少急性加重地发生；此外，一项网络荟萃分析的结果也为临床医生在不同LAMA/LABA之间选择提供了证据。”

大咖问与答

《医师报》：您觉得LAMA/LABA未来可能会替代单支扩剂吗？

孙永昌教授：慢阻肺治疗有LAMA/LABA、LAMA、ICS/LABA等多种治疗方案。有人会问：对于慢阻肺患者使用LAMA/LABA作为起始治疗药物，效果会不会更好？我认为这个问题是有道理的。因为，慢阻肺是一个进行性发展的疾病，其对肺功能的损害是不可逆的。在起始治疗中就应用疗效最强的药物，让患者从一开始就得到最佳的症状改善，并预防急性加重。

所以从临床实践而言，我们对许多患者在初始治疗中采用LAMA/LABA治疗是完全合理和可行的。目前指南建议LAMA/LABA用于D组患者的起始治疗，即症状重、有频繁急性加重的患者，而关于LAMA/LABA联合治疗在轻中度患者里，预防急性加重方面的临床研究还相对较少。我认为，现阶段指南的推荐除了基于药物效果，另一个考量维度是药物的可及性，所以目前对于B和C组的患者，指南推荐起始单药治疗，不排除未来会有更积极的初始治疗成为指南推荐方案。

《医师报》：从您的个人临床实践，在哪些慢阻肺患者会以LAMA/LABA作为起始治疗药物？

孙永昌教授：在临床实践中，大多数情况下我个人仍是遵循指南的推荐，对D组的慢阻肺患者，特别是明显的呼吸困难和频繁的急性加重的慢阻肺患者，首选LAMA/LABA双支扩剂联合治疗方案。目前指南推荐的建议中，LAMA/LABA治疗主要用于B组和C组患者的升级治疗，在单一支扩药物治疗情况下，如果患者症状仍有改善空间或存在急性加重风险，应该将治疗升级为LAMA/LABA双支扩剂联合治疗。

参考文献：

[1]Jadwiga Wedzicha, et al. The effect of tiotropium/olodaterol versus tiotropium on COPD exacerbation rates in patients with/without frequent exacerbation history. ERS. 2019. OA5351.

[2]Ornella Bonavita, et al. Indacaterol / glycopyrronium versus salmeterol / fluticasone in chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis on the protection against the risk of exacerbation. ERS. 2019. PA2490.

[3]Paola Rogliani, et al. Bidimensional comparative analysis of LABA/LAMA FDCs in COPD. ERS. 2019. PA3378.

SC-CN-02224  有效期至2020年10月16日