真实世界研究越来越广泛地被临床工作者、药学专家，甚至卫生管理工作的政策制定者所重视。不同于RCT研究，它是在真实状况下对患者治疗情况的分析，比如有的慢阻肺患者可能同时共患有很多其他疾病，如心血管疾病、内分泌疾病等。在这种情况下，患者用了药物后，对药物的临床疗效，包括对其治疗的反应，将能更真实地反映出患者对这些药物的真实治疗状况，同时也能帮助临床工作者做出更有效的决策。

今年，在西班牙马德里刚刚结束的ERS 2019年会也发布了关于慢阻肺真实世界诊疗的研究数据。近日，《医师报》记者就此主题邀请四川大学华西医院文富强教授进行了深入解读。

ERS 2019重磅

01

稳定期慢阻肺患者治疗现状

真实的诊疗与指南有较大的差距

一项欧洲的大型观察性研究（SPACE）收集并分析了来自11个国家[1]，共2162名慢阻肺稳定期患者的用药情况，并与GOLD 2017的药物推荐进行比对，以分析与指南推荐的吻合情况。结果显示：LAMA和ICS/LABA为最常用的治疗药物，分别为51.4%和51.3%，23%的患者使用LAMA+LABA。此外，根据GOLD 2017指南的患者分组，GOLD A/B/C/D四组使用含有ICS的治疗方案比例分别为48.8%、60.3%、66.3%和69.5%，其中三联疗法的比例分别为30.6%、38.1%、42.7%和48.6%。由此看来，真实的诊疗与指南有较大的差距，尤其是ICS在A和B组的广泛使用，后续应进一步分析ICS过度使用的原因，以更好地减少慢阻肺患者不必要地暴露于高剂量激素。

02

尽早诊断慢阻肺患者

可带来更多获益

第二项是关于慢阻肺早期诊治的最新研究[2]。该研究数据来源于英国的临床实践研究数据（CPRD），对比了在2006年1月1日——2016年3月1日之间，早诊断和晚诊断对于患者相关结局影响的差异，共随访3年。早诊断指：在慢阻肺确诊前5年内，有<3个慢阻肺诊断的提示指标；晚诊断指：在慢阻肺确诊前5年内，有≥3个慢阻肺诊断的提示指标。慢阻肺诊断提示指标包括：肺炎，呼吸道疾病，口服激素使用，因肺部感染使用抗生素，缓解呼吸道诊治的药物和肺功能检查。早和晚诊断患者分别为3375和6783例，结果显示：

患者特征：早诊断患者更年轻，男性比例更高，正在吸烟者比例更高，合并症更少；

距首次急性加重时间：早诊断和晚诊断的发生首次急性加重的时间分别为29和14.5个月，早诊断组出现首次急性加重时间显著比晚诊断的长；

急性加重发生率：在3年的随访期间，晚诊断患者的急性加重发生率是早诊断患者的1.68倍；

慢阻肺相关住院率：晚诊断患者的住院率更高

大咖问与答

《医师报》：基于上述欧洲真实世界研究报道的实际临床诊疗中ICS存在过度使用的现状，您觉得哪部分的慢阻肺患者最能从ICS治疗中获益？

文富强教授：从以上几项研究可以看出，虽然目前GOLD指南主要推荐D组，也就是症状多、高风险的患者使用ICS，但在临床实践中，很多低风险患者也在使用。如果在低风险的患者当中过度使用ICS，虽然可能在一定程度上降低急性加重的发生风险，但同时也可能带来一些不良的反应，这是临床值得关注的。

基于GOLD 2019的推荐，在初始治疗阶段，GOLD D组患者（前1年发生≥ 2次中度急性加重或≥1次住院，且CAT≥10分），如其血EOS≥ 300/μl或合并哮喘者，可以考虑含ICS的治疗方案。由于我国人群慢阻肺EOS的临界值还不明确，但可以结合国际上的新研究结果EOS≥100/μl的患者就可能从ICS治疗获益，当然EOS越高对ICS治疗获益越显著。

此外，在随访治疗过程中，还应结合血EOS的情况，以及急性加重的发生频率，对现有治疗的反应、临床个体化的特征来进行综合地判断，合理地使用含ICS的药物。

《医师报》：您如何看待慢阻肺的早期干预？

文富强教授：基于最新的流行病学数据显示，中国约有7000多万的慢阻肺患者，其中56.4%为轻度，不足20%的患者被诊断，因此轻度慢阻肺患者是一个极大的患者群体，如果能提高慢阻肺的诊断率，早期确诊并进行治疗，将能极大地减少相关的疾病负担。今年ERS发布的来自英国的研究，证明了早期诊断确实可减少慢阻肺的急性加重和相关医疗资源的负担[3]。

此项研究提示，尽早诊断慢阻肺可以带来更好的临床获益，减少医疗资源的支出，还能提醒卫生政策制定者，应该关注慢阻肺的早期诊治，以减少医疗资源的花费。此外，也提示临床医生，在诊治过程中要关注高危患者的诊断，比如有呼吸困难的患者、慢性咳嗽咳痰的患者和反复下呼吸道感染的患者，还有长期暴露在危险因素中，如主动或被动吸烟的，有烧柴等生物燃料暴露的，以及长期暴露在污染和雾霾环境中的人群，如此才能做到早诊断、早干预和早治疗，让患者及早获益。

参考文献：

[1]Yochai Adir, et al. Treatment patterns in stable COPD patients – results from a large observational European study (SPACE). ERS. 2019. PA2509.

[2]Konstantinos Kostikas, et al. Clinical consequences of late chronic obstructive pulmonary disease (COPD) diagnosis compared to early diagnosis in UK primary care. ERS. 2019. PA2497.

[3]Konstantinos Kostikas, et al. Health care resource utilisation (HCRU) in early and late diagnosed chronic obstructive pulmonary disease patients in UK primary care. ERS. 2019. PA2496.

SC-CN-02221 有效期至2020年10月16日