近些年来，合理应用吸入性糖皮质激素(ICS)治疗在慢阻肺学界引起了广泛讨论。临床上常出现不同的观点：ICS抗炎机制与慢阻肺患者发病机制不符，且长期大剂量使用有明确的不良反应等，但ICS对于减少急性加重确有疗效，那么临床上究竟该如何正确使用ICS？

在西班牙马德里召开的2019欧洲呼吸学会年会（ERS 2019）刚刚结束，会上发布了多项关于血嗜酸性细胞（EOS）与ICS治疗的研究。《医师报》记者就ERS 2019发布的相关研究，邀请北京大学第三医院陈亚红教授进行深入解读。

陈亚红教授表示，在慢阻肺治疗中，支扩剂是基础治疗药物，而ICS应与长效β受体激动剂联合使用，临床医生需要考虑哪些患者可以从ICS治疗中获益。近年来，关于外周血EOS的研究给临床医生提供了非常有意义的生物标志物。然而，关于血EOS在慢阻肺急性加重，以及对指导慢阻肺ICS治疗的作用还存在很多争议。今年ERS在相关领域也产生了一些新证据，值得大家关注。

ERS 2019重磅

01

血EOS的长期稳定性

一项芬兰研究[1]对176例慢阻肺患者随访2年，发现接近43.8%的慢阻肺患者的血EOS水平在300/µl界值上下波动，仅7.4%患者的血EOS水平在2年里始终保持>300/µl。陈亚红教授表示“这项研究表明，血EOS水平的稳定性看来并不是特别好，对于血EOS是否能指导临床医生对慢阻肺患者应用ICS，还值得再思考。” 

02

血EOS与急性加重史的相关性

一项关于慢阻肺的汇总分析[2]，纳入24,103例慢阻肺患者。结果显示，在既往一年急性加重次数为≤1次或≥2次的患者中，血EOS计数>300/µl和≤150/µl的患者比例基本相同，无统计学差异，且不受基线ICS使用的影响。另外，在基线用或不用ICS的患者中，血EOS计数>300/µl且既往一年急性加重次数≥2次的患者比例没有明显差异。陈亚红教授表示“虽然GOLD 2019建议将血EOS计数作为指导慢阻肺ICS治疗的指标，并预测患者对ICS治疗的反应，但这项研究并没有发现慢阻肺患者血EOS计数与急性加重史有相关性。”

03

真实世界诊疗中血EOS与ICS撤除

一项关于基层慢阻肺患者的真实世界研究[3]纳入48,157例慢阻肺患者，分析发现，在血EOS≥340/μl或者≥4%的患者中，撤除ICS相比持续使用ICS，不增加慢阻肺中重度急性加重、重度急性加重以及全因死亡风险。陈亚红教授表示“这项研究显示在基层医疗的患者中，对于血EOS升高的患者，撤除ICS并不会增加慢阻肺急性加重和死亡的风险。”

大咖问与答

《医师报》：您如何看待在临床实践中应用血EOS来指导ICS治疗？

陈亚红教授：GOLD在2017年提出外周血EOS可作为ICS治疗反应的生物标志物，主要是基于一些RCT的事后分析数据发现了这样的关系，此外一些前瞻性的队列研究发现了血EOS与慢阻肺急性加重的关系。GOLD在2019年以专门的章节描述了血EOS与慢阻肺急性加重的关系和ICS治疗反应的内容，为临床大夫提供了更丰富的证据。那么对于哪些患者应使用ICS+LABA呢，GOLD 2019做出了这样的推荐：（1）对于GOLD D组的患者，如其血EOS≥300/μl，则应以ICS/LABA作为起始治疗；（2）在随访阶段，如果患者在接受支扩剂的情况下依然反复发生急性加重，如果血EOS≥300/µl或血EOS≥100/µl且伴有≥1次急性加重相关的住院或≥2次中度急性加重，推荐添加ICS。

然而，关于血EOS在慢阻肺治疗中的地位还有很多问题需要明确，从今年ERS与之前的一些研究发现，关于血EOS的界值仍有争议，比如应为2%、3%还是4%。此外，越高水平的EOS的波动性越大，今年欧洲呼吸学会年会芬兰研究也对血EOS的稳定性提出了质疑。因此，仍需要通过前瞻性研究，进一步验证血EOS对慢阻肺患者急性加重风险和ICS使用的价值。

《医师报》：结合您的临床经验，您认为国内有多少比例的慢阻肺患者存在高血EOS?

陈亚红教授：国外人群的血EOS≥300/µl的比例约为22-27%，西方人群的过敏体质比中国人要更明显，由此推断国人的血EOS水平应不会高于现有西方人群的数据，但需要国内的研究数据来确认。

此外，对外周血EOS的波动性，目前更多的是横断面研究，未来需要进行更多的前瞻性多中心研究，明确在我国慢阻肺患者中外周血EOS的分布，以及界定适合我国患者的阈值，以此指导我国慢阻肺患者的临床治疗。

参考文献：

[1]Witold Mazur, et al.Lack of stability of blood eosinophil counts in patients with COPD. ERS. 2019. OA3558

[2]Jadwiga Wedzicha, et al. Late Breaking Abstract - Blood eosinophil count and exacerbation history in COPD: pooled analysis of 24,103 patients. ERS.2019. OA5348

[3]Olorunfemi Oshagbemi, et al. Blood eosinophil counts, withdrawal of inhaled corticosteroids and risk of COPD exacerbations and mortality in the Clinical Practice Research Datalink (CPRD). ERS. 2019. PA3373

SC-CN-02204  有效期至 2020年10月15日