2017年5月26日-27日，由国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院和北京楷祺心血管公益基金会共同主办的首届“冠心病外科技术国际研讨会”在阜外医院会议厅召开。

来自欧美、大洋洲、亚洲40余名国内外冠心病外科顶级专家与200余名业内专家欢聚一堂，共享冠心病外科治疗的最新进展，聚焦热点问题。会议议题包含最新的大规模临床研究结果解读，改善长期预后新技术尝试，阜外专家手术直播。此次会议不仅为与会代表提供了学习新知识、新技术，了解行业新动态的重要平台，而且为冠心病外科提供了专业学术思想碰撞的舞台。此次会议由国家心血管病中心主任、阜外医院院长、中国工程院院士胡盛寿教授担任主席；美国Mount Sinai Beth Israel心血管外科主席、国际首例不停跳搭桥完成者John Puskas教授担任大会共同主席，国家心血管病中心副主任、阜外医院外科管委会主任郑哲教授和阜外医院成人外科中心主任孙寒松教授担任大会执行主席。

大会主席胡盛寿教授首先作了“中国冠状动脉旁路移植术现状”的报告。他首先介绍了中国冠状动脉旁路移植术的历史，1974年，中国第一台冠状动脉旁路移植术在阜外医院完成。在过去20年，尽管冠状动脉旁路移植术在西方国家有所下降，并稳定在一定水平，随着我国CAD发病率升高，冠状动脉旁路移植术却逐年增长。胡教授指出，西方用于风险评估的EuroScore并不适用与中国人群，我们建立了适合于中国人手术风险评估的SinoScore。阜外医院于2004年开展了中国心血管外科注册登记研究（CCSR），至2015年已经有97家单位参与。研究表明，在中国冠状动脉旁路移植术的治疗效果有很大的地域差异，因此建立质量控制系统来提高冠状动脉旁路移植术效果十分重要。此外，我国大多数医生选择左侧乳内动脉和大隐静脉，而全动脉化冠状动脉旁路移植术比例仅占5%-7%。在术式方面上，我国非体外循环下冠状动脉旁路移植术和体外循环下手术比例基本相同，而年轻医生更倾向于选择新的术式。此外，我院还率先开展了一站式杂交手术，同期完成冠状动脉旁路移植术与支架植入术，至2015年已完成500余例，在世界处于领先水平。值得注意的是，我国在冠心病的二级预防上还存在不足，在ACEI/ARB、β受体阻滞剂、降脂药物上，我国的使用率与美国还有很大差距。胡教授高度赞扬了我国冠状动脉旁路移植术取得的成就，同时也指出了目前面临的主要问题，并对中国冠状动脉旁路移植术发展提出了建设性意见。

随后，胡盛寿教授作了“多冠脉病变的一站式杂交在血管化：阜外经验”的报告。杂交手术需要两个心脏团队，既需要心在外科团队也需要介入医生团队。胡教授阐述了传统LIMA-LAD手术和PCI的各自的优势与缺点，而一站式杂交手术可以发挥LIMA长期通畅率高的优势，同时具有创伤小的特点，是处理冠脉多支病变的良好方式。阜外医院自开展杂交手术来，手术量逐年增长。胡教授介绍了阜外医院杂交手术的经验。关于病例的选择，杂交手术更适合于不适合进行PCI的前降支病变患者、多血管病变需要多次进行PCI的患者和传统搭桥手术高危患者。随后，胡教授展示了阜外医院筛选病人的严格流程。接着，胡教授对比了不同顺序的分期杂交手术和一站式杂交手术的优缺点，在一站式杂交手术中，可以立刻造影评估桥血管流量，在LIMA-LAD动脉桥保护下，PCI手术具有更好的安全性。阜外经验和既往研究均表明一站式杂交冠脉再血管化是一种有效、安全的技术手段，在处理冠脉多支病变中具有明显优势。（陈凯）

本次大会的共同主席，美国Mount Sinai Beth Israel心血管外科主席、国际首例不停跳搭桥完成者John Puskas教授围绕冠脉旁路移植术的发展趋势，质量评价报告和主要手术技术临床研究结果对比三个方面，对北美冠脉旁路移植手术的现况进行了介绍。他在本次报告中指出，冠脉旁路移植手术是北美心外科手术最主要的手术方式。根据STS的数据，过去十年北美单纯冠脉搭桥手术的年手术量维持在14000例以上，占全部心外科手术量的54%以上。与此同时，尽管接受单纯冠脉搭桥手术的患者术前合并糖尿病，高脂血症和（或）高血压的比例呈现增高的趋势，但是患者手术死亡率（约2%）和术后住院天数（6-7天）却没有明显的变化。各医疗单位的冠脉旁路移植术的手术质量由STS通过定期公开的质量报告的形式予以反馈和公布。报告中针对术前、术中、术后和出院等环节的关键步骤和指标进行评价，并对各单位进行星级排名，对各单位医疗质量起到反馈和监督的作用。此外，针对体外搭桥和非体外搭桥，单侧乳内桥和双侧乳内桥使用，主动脉技术以及机器人杂交冠脉搭桥技术等内容，Puskas教授总结了现有临床研究证据，认为临床实践中冠脉旁路移植手术具体技术的应用仍应以循证医学证据为指导，与此同时手术技术的创新探索对于改善患者预后以及冠脉搭桥手术消费比同样发挥着至关重要的作用。

随后，John Puskas教授对微创冠脉旁路移植术：多站式杂交手术研究和发展现况进行了介绍。杂交冠脉血运重建是指有计划的分别应用外科和介入手术的方式对冠心病多支病变患者进行冠脉血运重建。Puskas教授的研究团队早期研究结果发现，与传统非体外冠脉搭桥手术相比，杂交手术治疗冠心病左主干病变患者并不影响再次手术的发生风险，并可能缩短术后ICU停留时间。对于冠心病多支病变患者，有选择的通过杂交手术进行冠脉血运重建可以使患者获益。CTSN在2012年开展的一项评价多中心观察性研究对比了杂交手术与单纯药物PCI治疗冠心病多支病变患者的结果。研究中接近80%的杂交冠脉血运重建是分期进行的，大部分首先进行外科冠脉旁路移植术，之后择期进行PCI治疗。在治疗结果方面，与单纯药物洗脱支架PCI相比，杂交手术治疗冠心病多支病变患者术后2年MACCE发生率明显降低。Puskas教授认为，多站式杂交手术方案制定更为高效合理，同时可以保证患者在接受双联抗血小板治疗之前接受外科冠脉搭桥，外科手术和内科PCI均可以在设施更为全面的手术室完成。此外，后续进行PCI治疗的同时可以对左前降LIMA桥通畅情况进行更为准确的检查。针对美国的医疗保险体系，如果PCI在外科搭桥术后30天之后进行，还可以使患者在医疗费用报销中获得更大的优惠。但多站式杂交手术仍然存在诸如患者需多次手术，消费比低，外科术后不能及时明确左前降支LIMA桥通畅情况，以及二期PCI手术不能按计划完成等缺陷需要进行改进。总体说来，杂交手术以及机器人手术等新型微创冠脉血运重建技术代表了冠心病外科治疗的发展方向，其效果仍需更为深入严格的研究予以明确。

最后，John Puskas教授对缺血性二尖瓣反流手术治疗方案的选择进行了介绍。缺血性二尖瓣反流是指由于冠脉缺血引起支配区域乳头肌功能异常，进而引起收缩期二尖瓣关闭不全和二尖瓣反流。针对严重二尖瓣反流的患者，早期研究结果报道二尖瓣修复手术和二尖瓣置换手术结果孰优孰劣仍不明确。对此，CTSN开展的研究显示，两种治疗方案在左心室重构和主要不良心脑血管事件方面没有明显差异，二尖瓣修复患者二尖瓣反流复发率高，心衰和心血管原因再入院风险大，且生活质量评分相对较差；二尖瓣置换手术可以更为确切的纠正二尖瓣反流。针对冠心病合并中度二尖瓣反流的患者，冠脉血运重建即可改善左心室间壁后壁侧壁功能。此外，与单纯冠脉搭桥手术相比，冠脉搭桥合并二尖瓣修复并没有显著改善中度缺血性二尖瓣反流患者的临床结局。根据以上结果，Puskas教授认为，针对大多数重度缺血性二尖瓣反流的患者，建议首选二尖瓣置换手术治疗；对于中度缺血性二尖瓣反流患者则更推荐单纯冠脉搭桥手术治疗。同时，Puskas教授强调，最终治疗方案制定需要考虑患者实际的情况，特别是心衰等严重并发症的风险。针对缺血性二尖瓣患者的治疗，未来仍需要远期临床研究结论予以明确。（孙骋）

国家心血管病中心副主任、阜外医院外科管委会主任郑哲教授做了“冠脉旁路移植质量控制，数据库组建”的报告。他指出，在过去的数十年期间，中国的心血管外科得到了迅速的发展，根据国家卫生和计划生育委员会发布的《国家医疗服务与质量安全报告》的数据，截至2015年，全国共有超过800家心脏中心，年心脏手术量超过20万例。但值得注意的是，不同地区、不同机构之间，冠状动脉旁路移植术(CABG)的手术水平仍然参差不齐，手术质量不均一的问题亟待解决。针对该问题，郑哲教授领导建立了中国首个心外科手术质量控制体系——中国心血管外科注册登记系统（CCSR）,该注册系统覆盖了全国30个省市的89家心脏中心，覆盖面广、信息量大、资料完整、数据可靠，实现了从数据收集、数据监察、数据存储到数据分析的结构化数据更新。基于CCSR的数据，郑哲课题组开展了一系列医疗质量评价研究、临床结局评价研究、真实世界医疗质量描述等研究，提出了我国首个冠心病外科手术风险模型（SinoSCORE），构建了冠心病外科手术质量控制体系，多项研究结果发表在心血管疾病领域高影响力期刊并被国际权威指南引用。同时，通过发布年度数据报告，向注册登记研究各协作中心反馈临床结果和数据质量，有效降低了协作医院搭桥院内死亡率和并发症发生率，根据统计，自2011年以后，我国冠心病搭桥手术的风险校正死亡率已基本降低到与美国持平。接下来，在十三五规划的支持下，郑哲教授及课题组将继续整合多种数据来源，利用大数据、人工智能等创新概念，进一步增强质量反馈和激励系统，建立更加完备、准确的质量评价指标和改进体系，为冠状动脉旁路移植的质量改进提供更多的证据和经验。（瞿建宇）

美国克利夫兰医学中心心脏外科主任Joseph Sabik教授对“冠状动脉旁路移植术中桥血管质量评估”作一报告。Joseph教授首先阐述桥血管质量评估的重要性，之后分三个方面对桥血管评估方法学进行简介。

Joseph Sabik教授指出，冠状动脉旁路移植术效果与桥血管通畅率直接相关，早期桥血管衰竭发生率可高达12%，桥血管衰竭可使患者30天死亡率提高，因此术中监测桥血管并进行改善可使患者获益。第一，术中造影从而评估桥血管，冠脉造影时金标准，易于读取，对吻合口、冠脉、桥血管均提供直观信息。然而，术中造影因其侵入性特点，需要专业设备、杂交手术间从而限制其普及应用。第二，JosephSabik通过一篇回顾性研究引入实时血流监测的方法，这种方法简单快捷、成本低，但对解剖学方面提供信息不足，依赖血流动力学。第三，JosephSabik提出血管外超声的策略，除了实时血流监测的优点外，血管外超声还能提供吻合口、桥血管信息，且这中方法无辐射。与会专家与Joseph Sabik展开热烈讨论，指出上述三种方法的优缺点及其实际普及情况，提出未来将逐渐采取措施提高冠状动脉旁路移植术质量评估。

随后，Joseph Sabik教授作了“冠状动脉旁路移植术中大隐静脉应用时机的探讨”。Joseph Sabik教授指出，在桥血管的选择方面，需要考虑三个方面：第一，桥血管通畅率，桥血管通畅率与时间、冠状动脉靶血管、狭窄程度及患者有关；第二，患者因素；第三，外科医生专业程度。之后Joseph Sabik教授对桥血管闭塞的影响因素做以汇报：首先，时间因素，即随着时间推移，桥血管通畅率降低；第二，冠状动脉靶血管因素，靶血管竞争血流越大，桥血管通畅率越低；第三，静脉桥，即静脉桥通畅率低于动脉桥；最后，患者自身因素，具有高龄、糖尿病等危险因素患者，通畅率降低。Joseph Sabik对冠状动脉靶血管做了详细阐述，Sabik指出，随着冠状动脉近端狭窄程度加深，桥血管通畅率升高，同时指出，胸廓内动脉相比大隐静脉的近远期（10年）优越性，这适用于前降支、左旋支及右冠状动脉，但右冠状动脉差距相比其他部位较小，且右冠狭窄程度较轻时大隐静脉近期通畅率甚至高于胸廓内动脉。因此，Sabik认为，在右冠状动脉中度狭窄时推荐使用大隐静脉。JosephSabik随后阐述了桡动脉、胃网膜右动脉的优缺点。另外，Joseph Sabik指出外科医生专业程度的重要性。最后Joseph指出静脉桥术后需要坚持抗血小板治疗及降血脂治疗。

与会专家反应热烈，提出诸多静脉桥使用的自身看法、经验总结，一致认为在术后抗血小板、降脂治疗及避免静脉桥过度扩张、靶血管优选等可使静脉桥通畅率提高。（宋仰午）

悉尼大学阿尔弗莱德王子医院心胸外科主任Paul Bannon教授作了题为“冠状动脉全动脉移植：有什么弊端？”的报告。全动脉移植术（双侧乳内动脉移植术，BIMA）在美国、欧洲和澳大利大分别占4.1%、12%和12.6%。Paul指出，双侧乳内动脉移植的重要并发症为胸骨坏死，而研究表明取双侧乳内动脉出现胸骨坏死并发症的风险与取单侧乳内动脉相似，并且不带蒂与带蒂取的方法没有显著差异。他们的研究表明，BIMA与单侧乳内动脉移植术（SIMA）的30天死亡率和深部胸骨创伤感染没有显著差异，而双侧乳内动脉表面胸骨感染BIMA组显著高于SIMA组。他们还发现，两种术式的阻断时间和体外循环时间没有差异，这表明BIMA尽管难度高，有经验的医生并不会因此而延长手术时间。BIMA较SIMA并没有增加并发症的发生率，但是BIMA的治疗效果目前还存在争议，随着时间与年龄变化，人们对这种技术的排斥也逐渐减少，相信未来这种技术可以得到广泛推广。（陈凯）

Dr. O.D. Yadava是新德里Sir Ganga Ram Hospital心脏外科系的创始人和主席。他目前是新德里国立心脏病研究所的CEO官兼首席心脏外科医生，是印度最负盛名的心外科医师之一。在本次会议中，Dr. Yadava首先全面介绍了印度冠状动脉旁路移植术（CABG）现状与进展。作为国际上重要的发展中国家，印度冠心病患者存在患病率高、梗死率高，心功能较差等问题，冠心病防治压力巨大，同时由于冠脉解剖的差异，印度CABG的难度和复杂程度均较高。针对上述问题，包括Dr.Yadava在内的印度心外科医师在CABG全动脉化、杂交再血管化、心脏团队等新技术和理念方面做出了重要探索和巨大贡献。除此之外，Dr.Yadava还就难治性冠心病的再血管化方案和左室室壁瘤外科治疗方案的研究进展进行了精彩的介绍和讨论。（顾大川）

来自埃默里大学医学院的Michael Halkos教授作了“2017年机器人辅助冠状动脉旁路移植术：最新证据”的报告。Halkos教授在报告中提到，伴随着冠状动脉旁路移植术（CABG）的发展，外科医生除需尽量降低围手术期风险和保证手术效果之外，还需要兼顾患者的需求——快速的术后恢复和较小的切口，机器人辅助手术技术因此进入了心脏外科医师的视野。常规来说，机器人手术技术可通过两种方式参与CABG，一是机器人辅助下CABG手术（协助乳内动脉获取、桥血管吻合等），二是全机器人冠状动脉旁路移植术（TECAB）。两者相比，TECAB虽然并发症更多，且较为昂贵，但可完成多支病变的血运重建和不停跳下血运重建，适应证更广；机器人辅助下CABG大部分情况下只能用于单纯前降支的血运重建。然而，对于多支血管病变而言，CABG相比PCI更具备优势的部分也正是左乳内动脉-前降桥所带来的，静脉桥与介入支架置入相比优势并不明显。而在美国，仅有不到10%的患者使用了大于一支的动脉桥。因此，机器人辅助下左乳内动脉-前降支搭桥与内科介入手段结合的杂交手术也是一个可靠的选择。

紧接着，在讨论了冠状动脉旁路移植术微创技术的现状后，Halkos结合手术视频，详细介绍了机器人辅助CABG的手术技术，并汇报了Emory心血管中心机器人辅助CABG手术结果。现在在Emory心血管中心行机器人辅助CABG的患者，50%以上为单纯前降支病变，在余下的行杂交手术的患者中，70%为双支病变，30%为三支病变。截止至2016年7月，单中心共完成了671例机器人辅助手术，FitzGibbon A通畅率可达97%，30天死亡率仅为0.7%。

根据此单中心结果，以及一些其他中心的证据，可以得出结论：对于部分多支病变患者，机器人辅助下左乳内动脉-前降支搭桥和介入支架置入治疗的杂交手术是一种有效而安全的治疗策略。

与会专家反应热烈，就机器人辅助下的血管吻合技术进行了深入的讨论和交流，令在场参会的外科医师们受益匪浅。（蒋知言）

国立首尔大学医院心胸外科主任金起峰教授作了“静脉桥对比右侧乳内动脉在Y型桥应用的通畅率研究”的报告。金教授指出，既往研究发现全动脉Y型桥在桥血管通畅率和患者预后方面均优于传统搭桥手术采用的左乳内动脉-大隐静脉桥，并与双侧乳内动脉桥无差异。桥血管材料中，左乳内动脉与右乳内动脉、桡动脉、右胃网膜动脉组成的Y型均被证实安全、有效。但对于静脉桥的应用目前尚缺乏桥血管通畅率及预后的证据。

针对这一问题，金教授团队进行了一系列观察性研究。研究结果显示，1年随访时，静脉-左乳内动脉桥与动脉-左乳内动脉桥的桥通畅率无显著差异，5年随访时，两组预后无显著差异。基于前期研究结果，金教授及其团队进行了一项随机对照研究—SAVE RITA研究。该研究旨在对比静脉-左乳内动脉Y型桥与右乳内动脉-左乳内动脉Y型桥的桥血管通畅率和预后。研究将入选患者随机分为左乳内动脉-静脉桥组和左乳内动脉-右乳内动脉桥组。术后5年的造影随访结果显示静脉桥与右乳内动脉桥的通畅率无显著差异，8年的中期随访结果显示两组临床预后未见显著差异。该研究肯定了Y型桥中静脉桥的应用，提供了该领域近年来最重要的证据。

针对这一结果，金教授认为 “不接触”静脉桥获取技术是保证静脉桥通畅率的重要因素。该技术具有一系列优势，包括保证了桥血管血运、避免桥血管损伤、扭曲、缓冲桥血管内压力等。金教授的团队近期发表的一项随机对照研究显示，与微创静脉获取技术相比，“不接触”静脉桥获取技术显著改善患者术后1年时的桥血管通畅率。

综上，金教授得出以下结论：1.静脉Y型桥与动脉Y型桥5年的桥通畅率未见显著差异；2. 静脉Y型桥与动脉Y型桥中期预后无显著差异；3.“不接触”静脉桥获取技术可能进一步提高静脉桥的通畅率。（林琛）

加拿大多伦多大学的Sunnybrook医学中心的Stephen Fremes教授作了“Controversies of the second Arterial conduit”的报告。Fremes教授冠脉搭桥外科手术中，桥血管的选择，一直都是该领域的热点和核心话题：两根动脉桥是否由于单根乳内动脉桥？第二根动脉桥，是选择乳内动脉还是桡动脉好？竞争血流的影响等等问题。Fremes教授对这些问题进行系统深入的文献荟萃讨论评述，指出：两根动脉桥血管，优于一根桥血管；第二根动脉桥血管的选择，并没有那么重要，桡动脉和乳内动脉预后相当。正因为目前这些研究证据，都是基于观察性研究，因而仍然最终