作者：理查德·傅莱(小) 

“看病贵”已是长时间以来的世界性问题，就连国家经济发达、社会保障体系完善、医疗技术先进的德国，对医疗健康领域逐年不断地增加了大量的投资、也未能摆脱其“看病贵”这一现实。表面上看来，德国公民人手一张医保卡、看病吃药不花一分钱，比在中国看病不贵也不难。但实际上德国人均医疗保健费用高于中国七倍多，除了每月的法定医保基本费率14,6%不变外，其看病就诊早已今非昔比了。患者提前预约就医的时间越来越长，专科门诊预约需要数月至半年是常事，而医生给病人的时间却越来越少，在候诊室里等待的时间倒越来越长了；医生的处方药品范围受到医保公司的严格限制，开出的处方药几乎全都是通用药，凡新药好药均需自费，非常昂贵；而且医保所承担的医疗保健项目逐年减少，自费项目反倒不断增加，甚至连一些过去由医保承担的基本体检项目，如今也要参保人自掏腰包了，以致不少公民只得放弃这些体检、怨声不断。同时，则有不少的医生利用患者的信任，提出或诱惑他们接受各种自费项目的检查和昂贵的手术治疗来从中获利；特别是在一些牙科诊所，人们从一般的洗牙开始，到最后不得不进行植牙手术的情况并不少见。一直享有医疗盛誉的德国、其健康医疗保障的费用在年年增长，而基本医疗保障的水准却在逐年下降，人们对医生及治疗的信任度亦慢慢减弱。世界上最早建立医保制度的德国与其它许多国家一样，“看病贵”的根源在于医保开支的不断上涨，这个困扰着现代健康医疗保障的症结早已引起了全球的重视，各国一直都在努力寻找摆脱困境的出路。

世界第一个建立医疗保障制度的国家

德国是世界上第一个建立医疗保险制度的国家，其医保体系的历史甚至可以追溯到欧洲中世纪时期；而在古罗马时代，用于医疗的费用主要来自于教会和受惠于慈善家的捐赠。到了中世纪，随着小工业作坊和小型矿山的兴起，疾病及事故的风险渐渐增加，各工匠行会和小企业行会慢慢找到了一个建立 “自主保险”的办法，这个办法成为了今天德国医保的雏形。那时，各行会分别设立了一个自己的“团结医疗基金”，会员们定期向基金会缴纳会费，一当有会员因疾病陷入困境时，便可得到基金会的一定资助。1835年德国的第一次工业大革命兴起后，社会发生了巨大的变化，工厂大规模就业逐渐形成；高强度的劳动在几乎没有任何劳动保护的工厂里、工人们面临着越来越大的生病、事故、甚而残疾和死亡的风险，劳资方的矛盾日益凸显。1845年1月17日普鲁士王国为此立法建立了“健康保险基金”，市政当局便可以依法强迫工人及企业缴纳健康基金费了。至此，健康基金由自发性集资转变为强制性集资，这个强制性的健康基金走出了日后德国发展社会保障的第一步。19世纪70年代，德国第二次工业大革命开始，工矿企业劳资双方冲突更为加剧；统一了德意志的普鲁士国王威廉为加强君主统治、避免社会动荡和人民革命，在帝国首相俾斯麦的建议下，于1883年6月15日推出了世界上第一部医疗健康保险法，使所有的工人有了医治伤病和获得疾病及死亡补助金的法律保障。当时只有大约10%的德国人口拥有这种法定医疗保险，而今天则几乎已是90%了。1884年6月德国继而又制定了由资方承担的意外事故保险法，1889年再制定了一部工人养老金保险法。第一次世界大战后，欧洲进入经济大萧条时期，失业率由此直线上升；为给失业工人家庭提供基本生活保障，以防止社会冲突，德国政府于1927年又出台了一部失业保险法。近年来，随着德国老龄社会的逐渐形成、急剧上升的长期护理成本不堪重负，德国政府于1995年再行颁布了一部长期护理保险法，在资金上解决了长期护理老龄病人及残疾人的社会问题。这一系列的法定社会保险，除了意外事故保险由资方全部承担外，其它的社保均由劳资双方共同承担各百分之五十。德国先后出台的这五部强制性的法定社会保险和用税收资金推行的各项社会救助措施，构建成了一个全社会完整的保障体系，为一个成熟的现代社会提供了必须拥有的先决条件。德国是一个自由市场经济和社会福利相结合的国家，所谓社会福利国家就是政府要确保全社会的各种基本保障，包括了医疗保障。德国的医疗保障虽然不由政府本身直接提供，但国家要负责制定医保法律和确保提供医疗服务的机构。为了减少社会的不稳定因数，保持社会和谐共处，政府就要使这些社会保障行之有效，就要力保社会在总体上的相对平等，努力设法减小社会各阶层收入的差距，尽管德国许多年来社会贫富不均、收入剪刀差的状况已日趋严重。德国现行的健康医疗保险法，就是历届政府根据社会发展变化的现实情况，经过不断的更改和完善才演变成今天的这部缜密而雍长的医保法典。

德国法定医疗保险有五项基本原则

• 凡在德国有居住登记的公民都必须遵循人人有医疗保险的原则

凡在德国有居住登记的公民，每月收入在5.362,50欧元(2021年，逐年递增)以下者，需强制性参保法定医疗保险；每月收入超过此数者、或为官员及自由职业者，可选择参保法定医疗保险或参保私人医疗保险。法定医疗保险是德国医保系统的主要支柱，占全国健康医疗保障资金来源一半以上；约90%的公民参保法定医疗保险，10%的公民选择了私人医疗保险，只有极为少数的人因特殊原因没有医疗保险。

• 法定医疗保险基金全部来源于参保费

参保费不分参保人收入的高低，统一为月收入的14,6%，由资方和劳方共同分担，各7,3%。无论所缴参保费的高低，所有参保人均享有同等的医疗保健。失业者和低保户的医保，由劳动局和社保局全额支付，退休人员的医保由养老金保险公司与本人共同承担，没有工作的家属和25岁以下没有收入的子女，可免费享有法定医疗保险。而私人医疗保险则需根据投保人的年龄、健康状况、投保险种等与保险公司签订相应的合同和交纳不等的保费。(德国是欧洲唯一保留了历史遗留下来的法定医保和私人医保双规制的国家，因为他们相信，私保养医，从而可提高法定医保的治疗水准。私人医保者通常享有更好的医疗保健和就医条件，其平均寿命也较法定医保者要长。多年来德国的一些党派和民众一再反对医疗保健的这一不公平性，要求取消私人医疗保险，呼吁全国公民统一社保的声音不断。)

• 享有德国法定医疗保险的人看病只需出示医保卡(医疗无现金原则)

享有法定医保者在德国及欧盟境内(略有区别)的医院诊所看病、住院及手术只需出示医保卡，无需缴纳任何费用；所有费用由医院诊所药房与医保公司支付系统进行结算。患者在药房无论取任何医保处方药，每种药只需自付5 - 10欧元；全年自付的医药治疗费超过本人年收入的2%(慢性病1%)后，将全部免除自费。不属法定医疗保险范围内的治疗检查和非法定医保处方的药费均需自付。

• 法定医疗保险系统的运转采用自我管理方式

由医疗机构代表、保险公司代表和参保人代表组成的医保管理机构(G-BA)，通过谈判协商方式制定出所有医疗医药的管理及费用，国家政府只负责制定医疗保险法律及政策框架。在最经济的前提下，参保人希望能得到最好的治疗、医院诊所和医生希望能有最先进的设备和药品、而保险公司则希望其收支能够平衡；不同利益取向的三方通过每六年选举产生的委员会制定出最佳运转法案。

• 法定医疗保险最重要和最核心的原则是团结原则

每个有一定收入的德国公民都有法律责任，为自己的健康和为全社会公民的健康参保法定医疗保险，所有参保法定医疗保险的公民都必须共同承担法定医保费用。健康人与病患者、收入高的人与低收入者、单身的人和有家庭的人、很少看病的年轻人与多病的老年人，所有的参保人都同样缴纳本人月工资的14,6% (劳资方各一半)，和得到同样等级的健康医疗保障；这个一人为大家，大家为一人的基本原则坚持了一百多年，通过不同社会群体之间的再分配来共同抵御疾病的风险。例如，退休老人的子女所缴纳的医保费要高于老人所缴纳的好几倍，尽管子女几乎不看病，即或是偶有头疼脑热去诊所，也享受与老人同等的医疗服务。德国法定医保的团结原则，对收入较少的社会弱势群体提供了全社会一致的基本医疗保障，消除了因病致贫的现象，即或是长期患病及患有重大疾病。

但是，社会在不断前进，人们的生活天天在发生变化，看病就医在世界上诞生了第一个医保法的德国也不同以往了。这里的人们感到看病越来越贵，尽管国家健康医疗保障基金已逐年递增了近5%，一直远高于国内生产总值的增长率。

德国健康医疗费用膨胀的原因

• 人口老龄化

德国和许多其它欧洲国家的人口正在迅速老龄化，其预期寿命将每十年增加1.5至2岁，而能稳定人口年龄结构的出生率却一直很低。过去人们70岁时，患了重病就不再想彻底医治了，而今天活到80岁，想到自己还能再活几年，同样的病也就下决心要治疗了。与其它国家的老人一样，德国老年人主要患有心血管系统疾病、癌症、慢性肺病、肌肉骨骼疾病，糖尿病和阿尔兹海默症等。65岁至84岁的老人医治这些病的费用是平均水平的两倍多；从85岁开始，人均医疗成本几乎超过平均水平的五倍。2020年，德国65岁以上的老人占人口总数的22%，且三分之一的这些老人过着独居生活。一方面，养老金领取者的收入只有原本人工资的一半左右，按比例所缴纳的医疗保险自然也相对少了许多；另一方面老年人的医疗费和长期护理费却大大增加了，以致德国健康卫生保障中的法定医保基金和长期护理基金的支出都在急剧上升，给社会医疗成本带来越来越大的压力。据统计，到2040年，社保费将从现在个人工资总额的40%上升到46%(劳资双方各百分之五十)，也就是说，人们工资的五分之二多都将用来缴纳社保和税收，这将给社会经济发展和人们生活带来难以想象的沉重负担。

• 新药、新技术及其营销

人们今天的寿命得以延长除各方面生存条件有了非常大的改善外，在很大程度上是依靠不断发明的新药、新的诊断方法和新的医疗技术；而几乎所有医疗创新的研发、生产和营销都非常昂贵，这成为医疗费用增长速度超过国民收入的一个重要因数，也是对医疗进一步发展的严峻挑战。一年比一年更贵的药品，成为医疗保险公司预算中增长最快的一项，其增长率一度高达18%，以致政府曾试图进行干预，但至今仍收效甚微。然而，对一些医药医疗技术的大量投资并没有完全能让人们得到相应程度的收益，一些新药只是改变了部分的配方，与同类老药相比并没有什么突破性的疗效，但却贵了许多倍。2016年德国有几乎三分之一的新药是通过加速审批程序获得的，特别是抗癌类药物；制药公司对欧洲药品管理局声称，他们的产品是被用来治疗罕见疾病的，这样就可以缩短药物的试验期。然而，对其最终的评估，结果通常并不足以证明它应有的疗效和安全性。为此对这些新药必须加大营销的投资，让人们能相信它、接受它。对新医药的广告、推销培训、刊登顶尖医学杂志等等营销手段的投资，甚而是研发和生产新药成本的好几倍。

• 过度治疗、太多的手术

据医疗保险公司公布的报告，德国每年手术约1.850万，百分之一的手术失误率，千分之一的手术失误死亡率，手术台上死亡的人数是交通事故死亡人数的5倍多。德国的手术远超过了医学的必要性已是一个公开的事实，但为什么德国医院里仍还有这么多的手术呢？其答案非常简单，因为每次手术都会带来金钱。全球没有哪个国家像德国一样有如此之多妇女的子宫因病被切除，没有哪个国家进行如此之多的核磁共振检查。德国每年做甲状腺手术7万例左右，而这些手术约90%都无恶性病灶；卵巢手术同样，对恶性疾病的怀疑也只有十分之一能得到证实。世界上没有哪个国家像德国那样植入这么多的人工关节，每年大约40万个，其中一半是髋关节；除了因为并发症而额外增加许多台的手术外，每年还有约3万5千个人工关节因过早置入而磨损后必须作更换手术，但许多患者对他们的新关节并不是很满意。专家认为，在德国植入的每五个髋关节和85%的脊椎手术都是多余的。西方发达国家估计，由于供过于求，有30%的医疗为过度医疗，德国估计每年有七百万手术是多余的，其过度医疗已严重地给患者和国家医疗健康开支带来了很大的压力；同时，这越来越多的手术并没有能让德国的预期寿命高于其它的欧美国家。

• 结构性问题，中小型医院多

德国历史上所形成和遗留下来的医院、特别是中小型医院很多。1961年德国人口7千3百万、医院3.600个；1991年人口上升到8千万、医院下降到2.411个；2019年人口8千3百万、医院数再减到1.911个。近几十年来德国人口增加了，医院却减少了，而且政府和专家们还一再呼吁，要在近期内将医院总数起码再减少三分之一。其原因是：由于医疗技术的提高，过去很多必须住院才能检查和治疗的病，现在门诊就可以解决了；即或是需要入院才能医治的病，也大大减少了患者住院的天数，提高了床位周转率。1991年德国医院总床位数665.565张，入院总数14.576.613人，平均住院日14天，床位使用率84,1%；2019年德国医院总床位数494.326张，入院总数19.415.555人，平均住院日7.2天，床位使用率77,2%。从这个简单的统计看出，德国这些年来入院人数在增加，病床位却在减少，住院天数也减少了一半，而且床位使用率已下降到了不经济指数区域。同时，因为中小型医院的手术数量相对大医院少许多，故手术质量、手术失误率、术后恢复期、处理手术并发症的条件等都较大医院差和住院天数相对长。这不仅仅造成多年来不少中小型医院的严重亏损、给医疗事业整体带来了重大的经济负担，也增加了部分病患者的痛苦。这种趋势还在不断发展，估计目前每年近2千万的入院人数中还将有五分之一的治疗可以在门诊进行。同时，德国的平均住院日7,2天要比一些其它西欧国家长，减少住院时间的空间仍然很大。然而，要关闭这许多亏损严重的医院并不是一件容易的事，这无疑将会延长那些距离大医院较远的患者的路程，增加了败血症、中风、心脏病和交通事故等急诊病人的死亡率。同时，不少人感到中小型医院较大医院有更多的人性化服务，按患者们的说法：医院毕竟也应该是我们的一片家园。在新闻报道里，人们常看到“还我医院”的民众示威游行，增减医院之争始终是城乡的冲突、传统与现代的冲突、结构性费用支出与公民实际利益的冲突，也是亏损医院所在地的选民们意见集中的议题、官员们考虑自己乌纱帽而进退两难的麻烦事。

• 上升最快的长期护理费用

目前长期护理费用占德国卫生健康保障总费用的10,3%，其年增长率6,6%是各类的社保费用增速最快的一项。德国1千800万65岁以上的人口占总人口数22%，其中415万不能自理的老人和残疾人在1万5千个护理院或在家中接受长期护理，这些必须进行专业护理的病患者比十年前足足增加了三分之一。五个长期护理等级的护理费从316欧元到901欧元每月都要发到在家中接受长期护理的老人和患者手中，而护理院的长期护理费用则还要增加2倍多。急速上升的护理市场，造成大量护理专业人员的缺乏；低下的护理人员工资和昼夜高强度的护理操作，愿选择这个职业的德国人实在不多，以致长期以来只能依靠不断地从中国、菲律宾，印度利西亚和摩洛哥等发展中国家引进护理人员；同时不少的波兰、罗马利亚和保加利亚等周边国家的护理黑工进入到德国家庭里进行护理。护理事业已成为德国社会的尖锐问题，近些年来民众和一些社会党派要求增加护理人员工资的呼声越来越高，这高速增长的护理费用，无疑将不断急速增加健康医疗费用的上行压力，以致德国在卫生健康保障问题上别无选择地决定了要走法定长期护理保险的这条道。

• 管理落后费用高，数字化程度低

业内人对德国法定医疗保险公司评价道：“我们有一个非常昂贵的，而质量中等的医疗保健系统”。这里的昂贵包括了很高的医保系统行政管理费用，它平均每年占了法定医保总支出的5%左右，是德国私人医保公司管理费的两倍，中国的5倍。103个法定医保公司，十几万工作人员，其工资和社保就占有了行政管理费的最大比例。医保公司与医院诊所、及参保人员之间的往来联系，仍在依靠传真机和填写Excel表格来进行。由于法律的要求，合同、单据等材料必须采用书面的形式，不少诊所至今都只接收通过邮局寄来的纸质材料进行归档。今天，60%的医保公司仍然通过信函与参保人和医院诊所进行沟通，23%通过电话联系，而通过电子邮件联系的只有17%；数字化程度如此之低的原始办公方式方法，才需要这么多的工作人员。由于保护个人隐私的法律问题至今仍未能得到彻底解决，电子病历要到今年底才能分阶段逐步建立，这些都是局外人难以想象的；参保人只要手持一张医保卡，在整个欧盟看病服药和手术不花一分钱，哪知道这卡后面的诸多繁杂之事和原始落后的操作方式。其它行政负担过重的主要原因还有：许多不同行业的不同产品、及不同的医疗服务充满了德国的医疗市场；不同的IT系统、经常变化的医改法律和规章，使得医保系统越来越复杂，越来越缺乏透明度和充满了官僚主义。

• 医疗腐败问题

德国医疗系统的腐败现象已经是一个很严重的问题了。根据反腐败组织的数据统计，德国医疗系统每年因欺诈和腐败所造成的损失高达两百多亿欧元；从制药公司到药店、从医院、护理院、到器官移植，以及医疗保险公司和医生协会等等单位部门传来的丑闻事件源源不断。这些关于医疗系统中的违规腐败报告，几乎就如天气预报一样成为人们日常生活中的一部分，早已见怪不惊了；健康医疗支出总额的3%至10%流入了腐败者的口袋。就连世界新冠病毒大流行之时，不少的德国政界人士也胆敢乘机大发国难财，在采购防护口罩时吃回扣数高达百万欧元之多，几个国会议员和副议长为此被揭发后不得不退出政坛；甚至连德国卫生部长也因口罩购买问题和医院重症病床谎报数据骗取补贴的丑闻事件、而被质疑和问责。据报告分析，有98%的腐败案件无法进入统计，特别是灰色收入部分，以致2016年德国专门制定了《打击健康医保系统腐败法》，并逐年根据新出现的腐败现象对法律条款进行补充完善，及通过媒体的监督问责、增加社会透明度，否则腐败现象还将会更加严重和普遍。

• 其它健康医疗开支大幅增加的原因及警觉

德国十分之四的死亡缘于不良饮食、吸烟、饮酒和低体力活动等行为危险因素。食品的工业化、造成许多成品和半成品的食品中含有过多有损健康的糖分、脂肪和其它有害成分，招致60%的德国人体重超重；另有18.8%的人吸烟、平均每人每年饮纯酒精11升，这些有害身体健康的生活方式，大大增加了人们患多种疾病的风险。除行为疾病所造成的高额医疗费用外，社会疾病也不在少数；现实生活和工作中的各种激烈竞争不断加大了人们的精神压力，致使抑郁症精神疾病的大幅上升；16,8%的德国人患有抑郁症，并且患精神疾病的人越趋低年龄段，以致医保承担的治疗费和长期病休费不断上涨。另外，大量的难民、失业人员和低保人员的健康医疗保障在法定医保基金中也占有不小的份额。其次，法定医保平均每年为每个艾滋病人承担2万欧元、为每个癌症患者承担7,4万欧元以上的医药费也不容忽略。

 2019年德国健康医疗保障总支出达4.108亿欧元，平均每个公民4.944欧元，比2018年增加了193亿欧元约5%，超过了4.000亿欧元的大关。而2012年德国健康医疗保障总支出才刚刚超过了3.000亿欧元的大关，以及在1998年时超过了2.000亿欧元的大关；也就是说，从1998年开始，超过下一个1.000亿大关的时间差距从14年减至7年。德国医保开支所面临的巨幅上升压力还在继续，其增长风险至2040年将高达80%，即从2019年的4.108亿欧元增至7.398亿欧元。在德国医疗系统成本逐渐失控之时，人们已意识到是时候必须要从根本上改革许多医疗制度了、医疗保健部门必须要有一个适合于未来的长期总体规划了。德国计划将在今明两年内努力完成电子病历建档和电子处方，通过实现数字化医疗和数字化管理，一步步地实现健康医疗事业的整体数字化。将来患者的所有健康治疗数据会自动地传到就医诊所，远程诊断和人工智能诊断将逐步得到普及。德国还准备建立一个国家健康网站，医学专家、保险公司、病友等将通过网站帮助患者进行自我诊断、选择治疗方案和学习相关医疗知识。同时还将加强对过度医疗的控制、合理减少医院数量、重视预防医学、打击医疗医药腐败等等的措施。德国还计划每年不断地引进国外专业技术人员四十万，以解决各类人才缺乏和缓解社会老龄化的问题。只有努力通过对这些各个层面的相关改革，并保持经济的持续增长，德国才能保证在一定程度上对医疗费用上涨的可控性和医疗卫生事业的继续发展。

与德国不同的中国健康医疗保障问题

世界其它国家的健康医疗保障问题与德国相比，尽管有许多相似之处、并能从中吸取一些经验教训，但通病 “看病贵”却因各国的经济状况、人口结构和医疗保障基础等各不相同，其“贵”的原因并非都一样，且“贵”的程度也各有差异。中国是一个发展中的国家，人均GDP较德国低许多，故 “看病贵”“看病难”的问题相比经济发达国家要更为突出一些。新中国成立以来，人民政府为民众的健康投入了大量资金，兴建了很多大中小型医院，培养了许多医疗科技人才，包括世界级顶尖人才，把一个缺医少药的旧中国，建设发展成为能解决五分之一人类看病就医的医疗大国，创造了许多的医疗奇迹。特别是改革开放以来，飞速发展的社会经济使人们的生活水平得到了很大的改善，城镇人口迅速增加，人们的健康意识大大增强，先进的医疗科学技术明显地提高了中国的人均预期寿命。但社会的高速发展也带来了看病就医人数的急速增长，给发展略微迟后的社会医疗保障出了个难题，更加凸显的“看病贵”“看病难”成了人们现实生活中的重大民生问题。

“看病贵”“看病难”继而引起了医患矛盾的加剧，中国社会由此一度出现了看病回归国家财政出资的公费医疗的呼声。世界各国医疗健康保障资金的来源不外乎采用税收、法定医疗保险、商业医疗保险、或医保与税收相结合等办法；而不同国家选择何种方式来筹措社会医保资金，是根据本国医疗保障的历史沿革、经济发展状况和社会结构等因数来决定的。中国改革开放后的经济飞跃，为整体社会保障奠定了经济基础，世界人口之最的国家开启了史无前例的全社会保障机制。中国在逐步建立和实现如同德国及发达国家一样的全社会保障制度的过程中，政府根据国家的现实状况制定出了现阶段的保障政策，征集了全社会共同创造的部分财富作为社会医保的资金。其医保基金是采取征税后以财政支出的方式(如公费医疗)、还是采用社会保险、以及税收和社保相结合的办法来解决，则要看哪种方式更实际、更公平、更能让全社会接受、更能调动全社会各阶层的积极因数和能筹集到更多的医保资金等其它因数来决定。我个人认为，当年的公费医疗除了“大锅饭”等弊端外，其全民的覆盖率还不到10%；而今天十四亿人口马上要实现城乡水准一致的“全民免费医疗”，这于过去的公费医疗有着质和量的重大区别。中国现行的健康医疗保障政策，尽管还希望能在医保制度中再加强一些个人直接承担社会责任的部分，就其法定医保的基本原则，以及三级医疗卫生服务的构架和基本医疗保障的政策，均是中国全社会医疗健康保障过度时期的有效措施，符合中国目前国情，并可操控、发展和进一步深化改革。

近些年来，中国通过了覆盖城乡的三级医疗卫生服务网络、通过社会医疗保险、商业医疗保险、社会救助及慈善事业等多方集资、还通过了国家医保局的谈判药品和集采药品等等各项措施，民众“看病贵”“看病难”的问题确实得到了一定程度的缓解。但从长远来看，一方面中国广大农村及少数民族边远地区的医疗保障与城镇地区存在着巨大的差距、中国社会人口老龄化问题将逐渐加大、人们对医疗健康的需求将随着经济和医药科技的持续发展而不断提高；另一方面中国为发展绿色经济而改变发展模式调整产业结构、以及国际市场出现的变数等其它原因，都将可能致使中国经济增长速度的放缓，同时也将给中国健康医疗保障事业带来一系列新的挑战和压力，解决“看病贵”的问题还将有一段很长和很艰难的路。

当然，“看病贵”是相对的，因为我们永远再也不可能回到只有红药水、纱布绷带、磺胺青霉素的年代了；现今的这许多医院、新医疗设施和新药品都是我们赖以更加健康长寿的基础，都需要有雄厚的财力来支撑；特别是最受社会尊敬的医务工作人员、他们的辛苦尽责除获得民众的赞许外还应有相应的薪酬，白求恩精神所倡导的不是好大夫治病不要钱、而是不为钱。所以，今天强大的医疗保障系统需要大量的资金来支撑，并将需要越来越多。

中国是一个刚刚进入小康社会的发展中国家，亟待投资建设的事业很多。但是，自改革开放以来中国逐渐发展为世界工厂，在国家经济高速运转的过程中，自然生态环境和人民群众的健康都为之付出了一定的代价；民众的健康是民生的头等大事，发展的红利可适当多一些比例投放到医疗健康保障事业中。虽然近二十年来中国的卫生健康总开支在不断增长，其年均增长率已高达16%，高于中国GDP的年均增长率，卫生总费用占GDP的比重也从4.82%上升至7.12%；但由于增长的起点低，加上国内通货膨胀等因数，中国在全球医疗投资的排位仍处于中下的位置，故继续加大中国卫生健康事业的投资仍非常必要。当然，一方面医疗卫生事业的投资要与国民经济发展的水平相适应，另一方面则要努力让每个公民经过再分配后都能获得与国民经济发展同期水平相应的基本医疗保障。

在共同富裕道路上的健康医疗保障

今天的中国医保基金总量相对于十四亿人口还较小，而收入少的家庭却感到个人所承担的医疗费用比例较高；“看病贵”对于社会各不同阶层的压力大小不一，特别是对于社会弱势人群，难以彻底消除因病致贫和放弃治疗的现象。我很赞同目前中国的说法：“没有全民的健康，就没有全民的小康”。虽然中国近年来对收入较低人群加大了医疗扶持，特别是通过医保的“三重保障”制度，其“看病贵”已有所缓解；但单单依靠政府税收补贴和慈善捐赠，不能依法坚持对贫困人员获得社会同期平均水平的医疗托底，是否能长期彻底解决他们“看病贵”问题目前还有待观察。前不久我很高兴地看到，中国提出了要走“共同富裕道路”。走共同富裕的道路本是中国改革开放的初心，是让一部分人先富裕起来再带动全民共同富裕的初心，是和谐社会的必要条件；走共同富裕的道路不是杀富济贫绝对平均、也不是西方国家的政客常常在选举前为了捞取选票而提出加大富人税收增加穷人福利的空头口号，而是一个与西方福利社会有根本区别的、贫富差距更小的、而不是更大的社会主义社会；走共同富裕的道路不是运动，更不是权宜之计应急之举，而是社会主义制度的国家必须要写入宪法章程的基本国策，是在所有的社会收入和支出上都有所体现、特别是在税收和社保上有所体现的重大政策。走共同富裕的道路，也是比让“一部分人先富裕起来”的更为艰难的一条路，是让真正靠自己辛勤劳作和聪明智慧而先富裕起来的人愿意再继续投资为社会创造财富、而中间阶层又能够承受、社会弱势群体也能得到一定资助过上不失尊严的生活、并同时不安于依赖社会救助坚持努力摆脱自身贫困的一件难事。全民的、与国民经济发展同期水平的基本医疗保障就是一项最基本、最实际、最人道、最能体现走共同富裕道路的首选政策。我以为，走共同富裕的道路，或许德国法定医疗保险中的团结精神是一个思路。中国准备实行的法定医保缴费新规定中、单位缴费全部纳入统筹基金的政策就具有了这个团结精神，也部分的体现了医疗保险自身的原始涵义。另外，是否还可以进一步探讨，在现行的基本医疗保险制度中再增加一些能更多体现团结精神的、具有个人直接承担社会责任的元素？如：凡高、中等收入群体的收入超过一定标准者，可适当增加缴纳法定医疗保险的费率，除了缴纳本人工资2%的基本医疗保险费纳入个人账户外，高于统一费率缴纳的医疗保险费部分纳入统筹基金(或设定适当的医保个人账户的月缴费金额上限，凡按收入2%缴纳的医保费超过上限的部分，全部纳入统筹基金)；以致能向中国医保统筹基金的这个大口袋里，富有的多缴纳一些，家境一般的少缴纳一些，经济发达地区多缴纳一些，贫困农村和少数民族边远地区少缴纳一些，低于收入标准的不缴纳；互助共济、增加医保统筹基金，以提高基本医疗保障的水准，减小个人承担医疗费用的比例，让人人都能在疾病面前得到全社会的支持，鼓足勇气积极乐观面对疾病，即使在生命的最后一刻，也不会因给后人留下了过于沉重的经济负担、怀着不安的心情告别世界。

中国有信心解决世界通病“看病贵”

有一百四十年医疗保险制度历史的德国，今天仍年年在通过医改来解决其新出现的问题；而一个处于社会医疗保险初级阶段的、社会极为庞大结构极为复杂的中国，仅仅通过了三十年的医改就已经迈出了坚实的第一步；至于它仍存在一些问题和反复都是很正常的。一个适合于中国社会特点的社会医保、是无法完全借鉴于德国及经济发达国家的医保体制的，但解决世界通病“看病贵”有一条是共同的，即开源节流，合理增加投资、努力减少患者和坚决杜绝浪费。解决“看病贵”难题，中国较之于德国有着自己许多的优势及短板；中国虽然有人口多、病患者多、资金少、医务人员少、农村边远地区医疗设施差等等短板，但也有着自身相当多的长项。

• 中国是一个以人民大众利益为主导的社会主义国家，与西方社会相比政府重视民意集中问题，法律条款制定及时执行快，特别在医改方面，年年都有大的改革和新的突破；我特别期待“医保三重保障制度”、“跨省异地就医直接结算服务”和“DRG/DIP医保支付方式”给大众带来解决“看病贵”“看病难”问题的实质性变化。随着社会经济的进一步发展，中国将拥有比西方社会更加完善和更加平等的社会保障体系。

• 中国改革开放后一跃成为世界经济发展的火车头，其资源丰富市场广阔，具有经济持续发展的坚实基础，这正是解决“看病贵”重要的物质基础和先决条件。

• 中国始终坚持以白求恩等老一辈的救死扶伤治病救人精神激励新一代医务工作人员；这支特别能战斗的白衣战士队伍是战胜“看病贵”“看病难”最为宝贵的财富和力量。

• 中国善打“人民战争”，全世界没有哪个国家能像中国一样开展“全民爱国卫生运动”和“全民健身运动”，以增强人民体质减少病患。

• 中华瑰宝中医，除整体治疗费用相对低外，其治未病理念、重视疾病预防都是强项。

• 中国重视儿童基础教育，新时代的健康饮食和卫生保健从小孩教育抓起，将使下一代具有良好的生活习惯和拥有健康的体魄，并终身获益。

• 中国数字化科学技术的应用和普及具有世界领先地位，为数字医疗的到来创造了有利条件；而数字医疗，如远程医疗、虚拟医疗等其它，将为减少医疗保健护理的开支、对解决落后及边缘地区的医疗保健问题等等，起到划时代的作用。

解决“看病贵”的问题是一个系统工程，除了有相应的政策条规和许多结构性问题需要调整外，其合理应用税收杠杆，对不利健康的食品和消费品如：烟、酒、及高糖、高盐、高油食品等物资适当提高税收，以及严格控制危害健康的服装、建筑材料等产品的市场准入、加强环保意识严格控制饮用水及城市空气的质量等等举措都很重要。解决“看病贵”问题，还可考虑在保证医疗质量的前提下降低医疗成本的问题，如优化医疗程序、推广远程治疗和人工智能治疗、综合利用医疗大数据、重视医疗“质量与成本优化”的专业型管理人才培养等。严密的医保法和规章制度及相应的大数据支持，不是只针对医保中占小便宜的人性弱点和保障医疗公平性的问题，也是杜绝医疗资源浪费、防止重复检查及过度治疗等因素所造成的不应有的巨大开支。另外，提倡健康生活方式、普及民众医学科学知识、宣传就医指南、药品合理价位的评估与调控机制、减少医药物资流通环节、保护媒体正义监督、确保医保基金收支透明度等等，都是解决“看病贵”不容忽视的各个环节。

中国人民勤劳智慧善良、富有正义、包容和牺牲精神，在国家和人民利益面前具有强大的社会凝聚力。这次抗击世界百年不遇的大流行病新冠病毒就是一个最好的例证，尽管许多西方发达国家相比中国有雄厚的经济支撑和先进的医疗技术，却因感染新冠病毒死了不少的人；而经济和医疗设施相对落后的人口大国中国，根据本国自身特点、依靠社会优势，将死亡降到了最低程度，为人类做出了无可争议的贡献。人命是最大的人权，健康是最大的民生，相信中国迟早会在全社会团结一致的努力下解决“看病贵”这个世界通病。

附录：

文章中数据来自于：

- 联邦德国卫生部

- 联邦德国统计局

- 德国法定医疗保险公司官网

- 中国计划发展与信息化司

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