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怎么应对偏头痛?欧洲心脏杂志文章阐述心脏科医生的应知应会

时间:2023-08-15 15:25:58来源:医师报作者:文韬
在心内科,很多医生时常会遇到合并偏头痛的患者。最常见的是卵圆孔未闭合并偏头痛,来咨询是否需要做封堵。除此之外,偏头痛还与多种心血管病有关,如先兆偏头痛与缺血性中风有关有偏头痛的人发生房颤、心梗和心血管死亡的风险也增加。

为此,欧洲心脏杂志刊登文章,全面阐述了偏头痛和心血管病的关系。
文章介绍,偏头痛是一种慢性神经血管疾病,其病理生理学复杂,有多种原因,尚未完全了解。偏头痛反复发作,表现为中重度头痛,持续4~72 小时。
女性偏头痛的患病率是男性的2~3倍,严重影响了年轻女性(50以下)的生活质量全球疾病负担研究发现,偏头痛仍然是全球第二大致残原因(仅次于腰痛),在 50 岁以下女性中仍然排名第一
多项Meta分析提供了强有力的证据,证明偏头痛与中风、冠脉疾病心梗、心血管死亡率和房颤相关。
2021 年欧洲心脏病学会ESC心血管病预防指南建议,在心血管病风险评估中应考虑先兆偏头痛。10年心血管病风险的评估工具QRISK3已将偏头痛纳入评分中。
封堵卵圆孔未闭治疗偏头痛:属于同情性治疗
2021多学科立场声明建议,应将封堵术作为难治性先兆性偏头痛患者的同情性治疗,而非常规治疗手段。对于偏头痛患者,建议使用常规治疗。
之前观察性研究发现,封堵卵圆孔未闭,可显著改善偏头痛的症状,但三项最主要随机临床试验(MIST试验、PREMIUMPRIMA试验)和Meta分析发现,在偏头痛的缓解方面封堵术未能优于药物治疗。
偏头痛与非阻塞性冠脉疾病INOCA):微循环功能障碍或是共同机制
偏头痛患者心绞痛的患病率增加29%,心梗风险增加了33%,其冠脉血运重建术和心血管死亡率的风险更高。目前尚不清楚偏头痛是否是冠脉疾病的独立危险因素。
有研究显示偏头痛与冠痉挛性心绞痛关,偏头痛与胸痛之间通常存在时间相关性,可能存在普遍的血管痉挛。
WISE-CVD研究对疑似冠脉正常的心绞痛患者进行了分析,发现在接受冠脉功能检查252名女性中,有50%报告了偏头痛病史,而普通人仅10%
一项评估 INOCA 患者性别差异的研究称,男性偏头痛患病率为14%女性偏头痛45%
有人提出这种关联有多种病理生理学途径。冠脉微循环功能障碍可能是二者共通的病理生理途径。微循环的结构和/或功能紊乱会导致微血管阻力增加或微血管舒张受损,从而导致血流减少
房颤:消融术后偏头痛减轻
最近的研究表明,偏头痛和房颤有关。与无偏头痛的女性相比,患有先兆严重偏头痛的女性房颤的发生率显著增加。房颤导管消融术后偏头痛症状有所减轻
一种解释是偏头痛发作期间出现自主神经功能障碍导致房颤。房颤可引起血栓栓塞事件,进而可能诱发皮质传播性抑制(CSD,导致偏头痛先兆。房颤和偏头痛也都有重叠的危险因素。
偏头痛和缺血性中风关系密切
多项研究观察到偏头痛和缺血性中风之间存在密切关联。5项观察性研究的Meta分析发现,与无偏头痛者相比,有先兆偏头痛的缺血性卒中相对风险1.56~2.41,无先兆偏头痛的相对风险1.02~1.83
由于中风风险增加,2021欧洲心血管病预防指南以及欧洲头痛联合会EHF共识声明指出,先兆偏头痛患者避免口服避孕药可能会导致中风尤其是吸烟者。
微栓子与偏头痛
有证据表明偏头痛患者的血小板活化显著增加,这支持了微栓子的存在。血小板活化导致血小板-白细胞聚集体的形成,还可以促进促炎细胞因子的释放,进一步增加大脑中的无菌性炎症并促进疼痛信号传导。

在患有偏头痛和卵圆孔未闭的患者中,替格瑞洛治疗难治性偏头痛研究(TRACTOR)表明,替格瑞洛可减轻偏头痛症状,但与噻吩吡啶类药物相比,副作用更频繁最常见的是胸闷

卵圆孔未闭中的血小板和偏头痛试验(LEARNER)发现,与健康相比,先兆偏头痛患者具有更高的促血栓表型和氧化应激改变。应用P2Y12受体拮抗作用可缓解偏头痛。

氯吡格雷用于预防经导管封堵房间隔缺损后新发偏头痛(CANOA)试验表明,在房间隔缺损封堵术后的患者中,与单用阿司匹林相比,氯吡格雷和阿司匹林在 个月内可减少偏头痛发作,而且大多数患者的偏头痛可在一年内自行改善或缓解 
偏头痛临床表现
偏头痛特征是反复发作的中度至重度头痛。偏头痛可有先兆或无先兆,约 30%的偏头痛患者有先兆偏头痛。
外部因素可能会引发偏头痛。触发因素可能因人而异,但常见的触发因素包括强光、压力、体育锻炼和/或性活动、轻度头部创伤、禁食、某些食物或非酒精饮料、酒精饮料、睡眠不足、高海拔、天气变化和月经。每个触发因素的确切作用仍不清楚。偏头痛的具体定义见表1。

根据国际头痛疾病分类第三版的偏头痛定义

无先兆偏头痛 

1. 至少五次发作,并满足下列2~5条标准

2. 如果未治疗或治疗不成功,头痛会持续 4~72 小时 

3. 头痛至少具有以下四个特征中的两个: 

 -  

 - 搏动感 

 - 中度或重度疼痛强度 

 - 日常体力活动(例如步行或爬楼梯)导致病情加重 

4. 头痛期间至少出现以下一种情况:恶心和/或呕吐、畏光和恐声症 

5. 不能用其他疾病解释 

有先兆的偏头痛 

1. 至少两次满足标准 和 发作

2. 以下一种或多种完全可逆的先兆症状: 

 - 视觉先兆

 - 觉先兆

 - 言语异常

 - 脑干先兆型(表现为构音障碍、眩晕、共济失调等脑干症状)

 - 运动障碍

 - 视网膜性(对光和声音刺激很敏感,可造成短暂性失明或视觉异常) 

3. 具备以下特征中的至少三项: 

 - 至少一种先兆症状在≥5分钟内逐渐扩散 

 - 连续出现两种或多种先兆症状 

 - 每个先兆症状持续 5~60 分钟 

 - 至少一种先兆症状是单侧

 - 至少一种先兆症状呈阳性 

 - 先兆在60分钟内发生或随后出现头痛 

4. 不能用其他疾病解释 


药物治疗
对于每月头痛4天或4天以上的患者,需要进行预防性或预防性治疗。β 受体阻滞剂、ACEI和ARB通常被视为偏头痛的有效预防性治疗。这些药物通常耐受性良好。对于血管痉挛患者,不应使用β受体阻滞剂。
麦角衍生物和曲坦类药物可有效治疗偏头痛的急性发作。曲普坦类药物是最常用的急性偏头痛药物对于大多数偏头痛患者来说是安全的,但对于患有动脉粥样硬化疾病冠心病、中风和外周动脉疾病的患者应避免使用,因为可能会导致血管收缩。
成人偏头痛的急性和预防性治疗药物,以及与心血管病的可能相互作用见表2
成人偏头痛的急性和预防性治疗药物及与心血管病的可能相互作用

治疗

药物(剂量)

机制

心血管影响

非甾体抗炎药 

阿司匹林,500 mg

双氯芬酸,50/100mg;布洛芬,200/400 mg

酮咯酸,30/60 mg

萘普生,500/550 mg 

抗炎

血压升高、心衰、心梗、中风、房颤和静脉血栓。

麦角衍生物 

二氢麦角胺,0.5~2 mg,鼻喷雾剂,0.5~1 mg 肌注或皮下注射 

激活多种 5-HT、去甲肾上腺素能、多巴胺能受体。

冠心病、脑血管病或未控制的高血压禁用。不建议常规使用 

曲普坦类 

阿莫曲坦,6.25 / 12.5 mg

那拉曲坦,1 / 2.5 mg

舒马普坦,2550/100 mg口服,10/20 mg鼻喷剂,6 mg皮下注射;

佐米曲普坦,2.5/5mg(口腔崩解片/片剂),2.5/5mg鼻喷剂;

利扎曲普坦 5/10 mg(口腔崩解片/片剂);

依来曲坦 20/40 mg

夫罗曲坦 2.5 mg 

5-HT 1B/1D(/1F)受体激动剂 

冠心病、中风、周围血管疾病和未控制的高血压的患者禁用 

迪坦斯 

拉斯米坦,50~200 mg 

5-HT 1F受体激动剂 


降钙素基因相关肽(CGRP)受体拮抗剂 

Rimegepant75 mg(仅限口腔崩解片)

Ubrogepant50/100 mg 

CGRP受体拮抗剂 

有心血管或脑血管缺血事件的患者慎用 

预防性用药

β受体阻滞剂 

美托洛尔,80~160 mg

普萘洛尔,120~160 mg

比索洛尔,5~20 mg

阿替洛尔,50~100 mg 

抑制去甲肾上腺素的释放;拮抗5-HT 2受体;抑制一氧化氮的产生 

冠脉痉挛禁用。基线心动过缓或低血压患者限制使用

钙拮抗剂/ARB 

氟桂利嗪,5~10 mg

坎地沙坦,4~16 mg 

ARB 理论上对偏头痛具有相同或更好的效果 

低血压患者限制使用 




血清素-去甲肾上腺素再摄取抑制剂 

文拉法辛,75~150 mg 

去甲肾上腺素、5-HT再摄取抑制 

三环类抗抑郁药 

阿米替林,10~70 mg

去甲替林,10~70 mg 

非肾上腺素、5-HT再摄取抑制;钠通道阻断;增加 GABA 介导的抑制作用 

体位性低血压。如果有QTc 延长、心律失常、近期心梗或心衰病史,则禁用 

抗癫痫药 

丙戊酸,500~1500 mg

托吡酯,30~100 mg 



CGRP受体单克隆抗体 

Eptinezumab 静脉注射,每季度 100 或 300 mg

erenumab 皮下注射,每 周 70 或 140 mg

fremanezumab 皮下注射,每月 225 mg或每季度 675 mg

Galcanezumab 皮下注射,240 mg 负荷剂量,然后每月 120 mg

Rimegepant 每天 75 mgatogepant 每天 10~60 mg 

 CGRPeptinezumabfremanezumabgalcanezumab)或其受体(erenumab)结合 

高血压 

肉毒杆菌毒素 

12周注射一次 OnabotulinumtoxinA 

阻断中枢神经系统的外周信号,抑制中枢敏化 


本刊近期也发布了卵圆孔未闭右心声学造影中国专家共识。之前也曾发表过卵圆孔未闭预防性封堵术中国专家共识

责任编辑:许奉彦
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