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怎么应对偏头痛？欧洲心脏杂志文章阐述心脏科医生的应知应会

时间：2023-08-15 15:25:58来源：医师报作者：文韬

在心内科，很多医生时常会遇到合并偏头痛的患者。最常见的是卵圆孔未闭合并偏头痛，来咨询是否需要做封堵。除此之外，偏头痛还与多种心血管病有关，如先兆偏头痛与缺血性中风有关，有偏头痛的人发生房颤、心梗和心血管死亡的风险也增加。

为此，欧洲心脏杂志刊登文章，全面阐述了偏头痛和心血管病的关系。

文章介绍，偏头痛是一种慢性神经血管疾病，其病理生理学复杂，有多种原因，尚未完全了解。偏头痛为反复发作，表现为中重度头痛，可持续4~72 小时。

女性偏头痛的患病率是男性的2~3倍，严重影响了年轻女性（50岁以下）的生活质量。全球疾病负担研究发现，偏头痛仍然是全球第二大致残原因（仅次于腰痛），在 50 岁以下女性中仍然排名第一。

多项Meta分析提供了强有力的证据，证明偏头痛与中风、冠脉疾病和心梗、心血管死亡率和房颤相关。

2021 年欧洲心脏病学会（ESC）心血管病预防指南建议，在心血管病风险评估中应考虑先兆偏头痛。10年心血管病风险的评估工具QRISK3已将偏头痛纳入评分中。

封堵卵圆孔未闭治疗偏头痛：属于同情性治疗

2021年欧洲多学科立场声明建议，应将封堵术作为难治性先兆性偏头痛患者的同情性治疗，而非常规治疗手段。对于偏头痛患者，建议使用常规治疗。

之前观察性研究发现，封堵卵圆孔未闭，可显著改善偏头痛的症状，但三项最主要随机临床试验（MIST试验、PREMIUM和PRIMA试验）和Meta分析发现，在偏头痛的缓解方面，封堵术未能优于药物治疗。

偏头痛与非阻塞性冠脉疾病（INOCA）：微循环功能障碍或是共同机制

有偏头痛患者心绞痛的患病率增加29%，心梗风险增加了33%，其冠脉血运重建术和心血管死亡率的风险也更高。但目前尚不清楚偏头痛是否是冠脉疾病的独立危险因素。

有研究显示，偏头痛与冠脉痉挛性心绞痛有关，偏头痛与胸痛之间通常存在时间相关性，可能存在普遍的血管痉挛。

WISE-CVD研究对疑似冠脉正常的心绞痛患者进行了分析，发现在接受冠脉功能检查的252名女性中，有50%报告了偏头痛病史，而普通人仅10%。

一项评估 INOCA 患者性别差异的研究称，男性偏头痛患病率为14%，而女性偏头痛为45%。

有人提出这种关联有多种病理生理学途径。冠脉微循环功能障碍可能是二者共通的病理生理途径。微循环的结构和/或功能紊乱，会导致微血管阻力增加或微血管舒张受损，从而导致血流减少。

房颤：消融术后偏头痛减轻

最近的研究表明，偏头痛和房颤有关。与无偏头痛的女性相比，患有先兆严重偏头痛的女性房颤的发生率显著增加。房颤导管消融术后，偏头痛症状有所减轻。

一种解释是偏头痛发作期间出现自主神经功能障碍，导致了房颤。房颤可引起血栓栓塞事件，进而可能诱发皮质传播性抑制（CSD），导致偏头痛先兆。房颤和偏头痛也都有重叠的危险因素。

偏头痛和缺血性中风关系密切

多项研究观察到偏头痛和缺血性中风之间存在密切关联。5项观察性研究的Meta分析发现，与无偏头痛者相比，有先兆偏头痛的缺血性卒中相对风险为1.56~2.41，无先兆偏头痛的相对风险为1.02~1.83。

由于中风风险增加，2021年欧洲心血管病预防指南以及欧洲头痛联合会（EHF）共识声明指出，先兆偏头痛患者避免口服避孕药可能会导致中风，尤其是吸烟者。

微栓子与偏头痛

有证据表明偏头痛患者的血小板活化显著增加，这支持了微栓子的存在。血小板活化导致血小板-白细胞聚集体的形成，还可以促进促炎细胞因子的释放，进一步增加大脑中的无菌性炎症并促进疼痛信号传导。

在患有偏头痛和卵圆孔未闭的患者中，替格瑞洛治疗难治性偏头痛研究（TRACTOR）表明，替格瑞洛可减轻偏头痛症状，但与噻吩吡啶类药物相比，副作用更频繁，最常见的是胸闷。

卵圆孔未闭中的血小板和偏头痛试验（LEARNER）发现，与健康人相比，先兆偏头痛患者具有更高的促血栓表型和氧化应激改变。应用P2Y₁₂受体拮抗作用可缓解偏头痛。

氯吡格雷用于预防经导管封堵房间隔缺损后新发偏头痛（CANOA）试验表明，在房间隔缺损封堵术后的患者中，与单用阿司匹林相比，氯吡格雷和阿司匹林在 3 个月内可减少偏头痛发作，而且大多数患者的偏头痛可在一年内自行改善或缓解。

偏头痛临床表现

偏头痛的特征是反复发作的中度至重度头痛。偏头痛可有先兆或无先兆，约 30%的偏头痛患者有先兆偏头痛。

外部因素可能会引发偏头痛。触发因素可能因人而异，但常见的触发因素包括强光、压力、体育锻炼和/或性活动、轻度头部创伤、禁食、某些食物或非酒精饮料、酒精饮料、睡眠不足、高海拔、天气变化和月经。每个触发因素的确切作用仍不清楚。偏头痛的具体定义见表1。

表1 根据国际头痛疾病分类第三版的偏头痛定义

无先兆偏头痛

1. 至少五次发作，并满足下列2~5条标准

2. 如果未治疗或治疗不成功，头痛会持续 4~72 小时

3. 头痛至少具有以下四个特征中的两个：

- 单侧

- 搏动感

- 中度或重度疼痛强度

- 日常体力活动（例如步行或爬楼梯）导致病情加重

4. 头痛期间至少出现以下一种情况：恶心和/或呕吐、畏光和恐声症

5. 不能用其他疾病解释

有先兆的偏头痛

1. 至少两次满足标准 2 和 3 的发作

2. 以下一种或多种完全可逆的先兆症状：

- 视觉先兆

- 感觉先兆

- 言语异常

- 脑干先兆型（表现为构音障碍、眩晕、共济失调等脑干症状）

- 运动障碍

- 视网膜性（对光和声音刺激很敏感，可造成短暂性失明或视觉异常）

3. 具备以下特征中的至少三项：

- 至少一种先兆症状在≥5分钟内逐渐扩散

- 连续出现两种或多种先兆症状

- 每个先兆症状持续 5~60 分钟

- 至少一种先兆症状是单侧

- 至少一种先兆症状呈阳性

- 先兆在60分钟内发生或随后出现头痛

4. 不能用其他疾病解释

药物治疗

对于每月头痛4天或4天以上的患者，需要进行预防性或预防性治疗。β 受体阻滞剂、ACEI和ARB通常被视为偏头痛的有效预防性治疗。这些药物通常耐受性良好。对于血管痉挛患者，不应使用β受体阻滞剂。

麦角衍生物和曲普坦类药物可有效治疗偏头痛的急性发作。曲普坦类药物是最常用的急性偏头痛药物，对于大多数偏头痛患者来说是安全的，但对于患有动脉粥样硬化疾病，如冠心病、中风和外周动脉疾病的患者应避免使用，因为可能会导致血管收缩。

成人偏头痛的急性和预防性治疗药物，以及与心血管病的可能相互作用见表2。

表2 成人偏头痛的急性和预防性治疗药物及与心血管病的可能相互作用

治疗	药物（剂量）	机制	心血管影响
非甾体抗炎药	阿司匹林，500 mg；双氯芬酸，50/100mg；布洛芬，200/400 mg；酮咯酸，30/60 mg；萘普生，500/550 mg	抗炎	血压升高、心衰、心梗、中风、房颤和静脉血栓。
麦角衍生物	二氢麦角胺，0.5~2 mg，鼻喷雾剂，0.5~1 mg 肌注或皮下注射	激活多种 5-HT、去甲肾上腺素能、多巴胺能受体。	冠心病、脑血管病或未控制的高血压禁用。不建议常规使用
曲普坦类	阿莫曲坦，6.25 / 12.5 mg；那拉曲坦，1 / 2.5 mg；舒马普坦，25、50/100 mg口服，10/20 mg鼻喷剂，6 mg皮下注射；佐米曲普坦，2.5/5mg（口腔崩解片/片剂），2.5/5mg鼻喷剂；利扎曲普坦 5/10 mg（口腔崩解片/片剂）；依来曲坦 20/40 mg；夫罗曲坦 2.5 mg	5-HT 1B/1D(/1F)受体激动剂	冠心病、中风、周围血管疾病和未控制的高血压的患者禁用
迪坦斯	拉斯米坦，50~200 mg	5-HT 1F受体激动剂
降钙素基因相关肽(CGRP)受体拮抗剂	Rimegepant，75 mg（仅限口腔崩解片） Ubrogepant，50/100 mg	CGRP受体拮抗剂	有心血管或脑血管缺血事件的患者慎用
预防性用药
β受体阻滞剂	美托洛尔，80~160 mg；普萘洛尔，120~160 mg；比索洛尔，5~20 mg；阿替洛尔，50~100 mg	抑制去甲肾上腺素的释放；拮抗5-HT 2受体；抑制一氧化氮的产生	冠脉痉挛禁用。基线心动过缓或低血压患者限制使用
钙拮抗剂/ARB	氟桂利嗪，5~10 mg；坎地沙坦，4~16 mg	ARB 理论上对偏头痛具有相同或更好的效果	低血压患者限制使用
	氟桂利嗪，5~10 mg；坎地沙坦，4~16 mg
血清素-去甲肾上腺素再摄取抑制剂	文拉法辛，75~150 mg	去甲肾上腺素、5-HT再摄取抑制	无
三环类抗抑郁药	阿米替林，10~70 mg；去甲替林，10~70 mg	非肾上腺素、5-HT再摄取抑制；钠通道阻断；增加 GABA 介导的抑制作用	体位性低血压。如果有QTc 延长、心律失常、近期心梗或心衰病史，则禁用
抗癫痫药	丙戊酸，500~1500 mg；托吡酯，30~100 mg
CGRP受体单克隆抗体	Eptinezumab 静脉注射，每季度 100 或 300 mg； erenumab 皮下注射，每 4 周 70 或 140 mg； fremanezumab 皮下注射，每月 225 mg或每季度 675 mg； Galcanezumab 皮下注射，240 mg 负荷剂量，然后每月 120 mg； Rimegepant 每天 75 mg；atogepant 每天 10~60 mg	与 CGRP（eptinezumab、fremanezumab、galcanezumab）或其受体（erenumab）结合	高血压
肉毒杆菌毒素	每12周注射一次 OnabotulinumtoxinA	阻断中枢神经系统的外周信号，抑制中枢敏化	无