“护士们手把手教我，出院后我能自己给妈妈做压疮和尿管护理，心里特别踏实。”张女士即将带着妈妈出院，在全科医学科病房内，她一边在护士指导下为妈妈做压疮护理，一边告诉记者，“我学习了专业护理知识以后，老人恢复的也能快一些。”

         山东省立第三医院（以下简称“省立三院”）实施延续护理服务以来，从患者入院评估开始，经过在院期间开展健康教育、护理培训、出院测评等环节，形成护理服务全链条、全闭环管理，让充满爱心的照护回到家中，走进心里。

手把手施教  心贴心服务

患者出院后家属照护更放心

家住天桥区的78岁老人徐女士，连续发热7天，在家人陪同下到省立三院全科医学科就诊。“患者入院的时候患有社区获得性肺炎，还有骶尾部压疮一处，尿路感染后又置入尿管，责任护士评估后纳入出院计划服务。” 全科医学科护士长张营介绍。通过评估发现徐女士的女儿张女士对压疮护理知识和尿管的护理知识需求度较高，责任护士便对其进行宣教相关护理知识，手把手教，现场测评掌握程度。

经过一段时间的治疗，主管医生评估徐女士达到出院标准，护理团队再次为患者做了出院准备度评估，尽管张女士对护理知识掌握的很好，但由于老人需要带着尿管出院，这让母女俩十分焦虑。责任护士耐心安慰母女俩：“放心吧阿姨，我们医院现在开展延续护理服务，护士可以上门为您更换尿管，还会指导您做膀胱功能锻炼。”母女俩悬着的心这才放下，感动地说：“这个政策太好了，医院想的太周到了。”

张营介绍，出院后，护士每周进行电话回访，并进行膀胱功能锻炼指导，预计出院后两周便能顺利拔除尿管。

延续性护理  减少再入院

进一步提升群众就医体验

对徐女士开展的这项服务，便是省立三院积极推进的延续护理服务，这项举措也是山东省卫生健康委正在开展的“解决群众急难愁盼问题百日攻坚行动”的其中一项，即鼓励有条件的医疗机构对具有较高再入院率或有较高医疗护理需求的出院患者，提供延续性护理服务，进一步提升群众就医体验，推动各医疗机构之间实现分工合作、无缝衔接及高效运行，打造链接项目，实施医疗机构、接续医疗机构、居家照护三位一体的“分级协同全链条服务模式”。

省立三院护理部主任马月珍介绍，早在2022年年初，为建设百姓满意医院，医院积极为有需求的患者开展“出院准备服务”，服务内容与延续护理基本一致。因此，当全省积极倡导推行这一服务举措时，省立三院早已做好充足准备，确保延续护理服务及时落实到位。

“延续护理服务是指医院通过健康教育、照护技巧等一系列培训，确保患者出院后回归家庭或者进入社区，可以接受不同水平的协作性与连续性的照护。”马月珍介绍，目前开展延续护理的对象以从医院到家庭的患者居多，服务内容包括医院制定的出院计划、转诊、患者回归家庭后的持续性随访和指导等。

在过去的观念中，对患者的护理仅限于住院患者，出院后就终止了护理服务。“虽然患者的大部分疾病在住院期间已经解决，但是很多患者回家后仍然会有健康问题，像辅助器具的使用、康复训练、压疮护理、食管护理、尿管护理、药物更换、营养搭配等方面，需要家属具备专业的健康知识。”马月珍表示，只有家属掌握了专业照护知识，才能使出院患者在恢复期得到持续的护理保障，从而促进患者康复，减少因病情反复、恶化产生再住院的不良后果。

服务有标准  流程全闭环

解决群众看病就医“急难愁盼”问题

“患者入院起，便进入了我们的筛查流程，通过对患者的年龄、诊断意识、生命体征、护理风险等14个维度进行初筛，72小时后进行复评，复评以后如果符合延续护理的实施标准，便将此患者纳入到由护士、康复治疗师、营养师等组成的护理小组中。护理小组经过对患者病例的讨论，制定干预措施，形成出院计划。”马月珍介绍。

护理小组还会有针对性地对患者家属实施健康教育和护理指导，患者在院期间，家属便开始亲自上手对患者进行护理。出院前一天，护理团队会进行出院测评，确保形成从住院到回家的延续护理的闭环管理。

患者出院后，护理小组即启动出院随访登记，针对患者的疾病特点定期进行线上指导、线下上门服务等延续护理服务，家属有特殊需求时还可以通过互联网医院平台随时咨询。

其实，早在2013年，省立三院基于出院患者的需求，就开始尝试开展线下延续护理。近年来，医院充分发挥互联网信息技术远程、高效、便捷的优势，开拓线上线下相结合的“互联网+医疗健康”建设思路，积极创新发展“互联网+护理服务”模式，成功打造了“为爱出发、护理到家”服务品牌。居家患者只需要通过手机APP或医院公众号、微信小程序，注册后一键下单，既可以指定医院或指定医院的具体护士接单，管理员审核后，护士就可以上门服务。目前，省立三院有近400名护士，可以利用休息时间上门提供包含留置尿管、留置胃管、伤口造口换药等在内的20多种服务项目，已服务患者约1500人，居于全省首位。

下一步，省立三院继续以患者需求为导向，充分满足群众多元化、多层次的健康服务需求，切实提升群众就医体验，进一步增强群众获得感、幸福感、安全感。