签约家庭医生，一对一入户随访问诊，强化孕产妇分级评估，精细化管理广覆盖……近日，记者在哈尔滨市香坊区红旗社区卫生服务中心采访中了解到，辖区内逾5000多名糖尿病和高血压患者获得了签约家庭医生的精细化管理，覆盖患病总人数的85%以上，卫生服务中心11名医生为提供全方位诊疗服务，每年进行4次一对一的入户随访问诊，有效保障了居民的健康安全。

医联体编织大健康“覆盖网”

记者在香坊区红旗社区卫生服务中心诊室内看到，有五六名糖尿病和高血压病人正在全科医生的指导下问诊开药。家住红旗大街患有糖尿病的张先生说，附近居民们都特别信赖卫生服务中心对糖尿病、高血压、老胃病等慢性病的防控工作。在这里开药，不仅药品种类全、报销比列高，还有全科医生细心解答患者们的各种问题。

　　红旗社区卫生服务中心负责人介绍，百姓们的肯定和满意完全得益于香坊医联体建设，让更多居民在家门口的基层卫生中心就能满意就诊。辖区居民一旦出现急重大疾病，医生可立即通过医联体直接向上级医院转诊病人或上级医疗机构派出医师进行“下沉”指导与诊疗。从年初到现在，该中心完成转诊服务及上级医疗机构指导问诊服务共160余次，切实提升了居民的就医满意度。

记者了解到，像红旗社区卫生服务中心这样运作的基层卫生机构，全区还有25家。通过几年的努力和系统部署，香坊区卫健局全面整合域内医疗资源，打破全区医疗机构过去“单打独斗”的点状布局，形成了以大卫生、大健康、大格局为宗旨的医疗保障服务网络化覆盖，让更多居民享受到方便、快捷、优质、贴心的医疗服务和全方位的医疗保障。截至目前，香坊区共组建医联体8个，医疗健康服务覆盖全区群众112余万人。

　　孕产妇五色分级评估保安康

　　去年一年，香坊区新生人口4176人。为保证孕产妇安全，全区实施了妇幼健康医联体建设，并对孕产妇强化“五色”管理。

目前，香坊25家基层卫生中心和辖区具有产科服务项目的二级医院、三甲医院皆为妇幼健康医联体“盟员单位”，目的就是提升和保障孕产妇的孕期、产期、产褥期全程医疗服务的安全。基层卫生中心首先对所有孕产妇建册管理，孕早期接受孕期保健服务，怀孕后享受五色分级评估管理。这其中，绿色孕产妇自行选择助产机构；黄色孕产妇建议到二级以上医疗机构接受孕产期保健和住院分娩，如有异常，则被尽快转诊到三级医疗机构；对橙色、红色孕产妇动员到医联体中省危重孕产妇救治中心接受孕期保健服务，原则上要求在三级医疗机构住院分娩。

而对紫色孕产妇，必须严格按照传染病防治相关要求来管理，全程落实预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播综合干预措施。同时，坚决禁止不具备危重孕产妇救治能力的基层助产机构接收橙色以上风险孕产妇。

　　“护联体”让卧床病人有依靠

与此同时，香坊区人民医院等10家区域二级医院和基层医疗卫生机构还与哈尔滨市第五医院成立了“护联体”，以发挥市五院临床护理优势及专科护理特色等技术上的专长，构筑以“护联体”为基础的新型医疗服务体系，做到“护联体”内各层级医疗机构的资源共享、人员互动、信息互通、上下联动，提高医疗护理资源的利用效率。辖区100多个失能、半失能的重症病人，十分渴求床头护理需求，通过“护联体”上门预约服务，组织经验丰富的护理人员到家为患者换胃管、尿管、肛门袋，对压疮和创口进行处置，切实解除了失能、半失能群体“急难愁盼”的窘况。

居住在通天社区的退休老教师陆大妈是“护联体”最早的受益者，重度失能的她瘫卧在床，两年前由于合并尿潴留不得不长期留置导尿管，压疮部位刚刚施行了植皮手术，双足又并发了真菌感染。因此，陆大妈成了“护联体”特殊照护对象，每两天接受一次上门护理服务。老人感慨地说，“以前护理员到家虽然帮了很大忙，但基本都是擦身子、扣背、剪指甲什么的，换尿管还得跑医院，实在太麻烦了。现在不用出门，这些难事就都迎刃而解了。”

　　24小时线上问诊提供云服务

为让社区居民对医疗健康服务放心和满意，香坊区卫健局依托辖区的三甲医院的优质医疗技术优势，组建了以黑龙江省医院、黑龙江中医药大学附属第一医院和哈尔滨市第五医院牵头，25家基层医疗卫生机构参与的三大医联体，推出了线上门诊、远程会诊、双向转诊、人才培养、家庭医生结对签约等多重线上线下合作模式，迄今已实现双向转诊3600余人次，举办学术交流3次，社区义诊8次，专家到社区卫生中心交流数百人次。不仅如此，香坊区基层卫生机构还全面与黑龙江省医院互联网医院合作，开展线上线下结合的分级诊疗，确保辖区居民24小时线上问诊，让常见病患者得到了医生“云解答”和“云指导”。

中医专科联盟打造健康大格局

香坊区在25家基层医疗机构中医馆的基础上，联合组建了全区“中医专科团队”，囊括各级各类中医医疗机构和基层医疗机构70余家，打造了以一二级中医医院为引领、以基层医疗机构为网底，以公立医疗机构为主体、以民营及其他所有制形式办医共同发力的中医发展“大棋局”，充分依靠和依托传统中医适宜技术服务百姓健康，通过未病先治的理念和作法，为百姓健康扎紧坚实的“篱笆”。中医专科联盟成立至今，已邀请北京专家来香坊区出诊31次，开展全区大型中医药讲座3次，举办中医药义诊25场次，一年受益人群40000余人。

家庭医生“签”下庄严责任状

现如今，香坊区心脑血管专科医联体建设的速度正在按下“快捷键”，通过双向转诊制度，推进区域资源整合，助力优质医疗资源下沉，促进基层医疗机构服务能力不断提质增效。在家庭医生签约服务的模范引领下，全区范围内家庭医生制度日臻完善，累计组建182个覆盖全区174个社区的家庭责任医生团队，在责任和使命的激励下，以最优的服务展示白衣天使的情怀，让辖区心脑血管疾病人群有了保障感、获得感。

　　香坊区卫生健康局局长籍婷表示，在下一步工作中，香坊区将继续深化医联体建设，持续完善医疗服务体系，提升医疗水平和服务质量，为居民的大健康保驾护航。