药物性肝损伤（DILI）是重要的药物不良反应，严重者可导致急性肝衰竭甚至死亡。目前，DILI 的诊断仍是排他性的策略，因此，详细的病史采集、全面仔细地排除肝损伤的其他潜在病因，是建立正确诊断的关键。本文主要是概述 DILI 的诊断与鉴别诊断，并提供诊断流程汇总，方便临床参考。

01 DILI 在住院患者中高发，临床需重视

根据最新的《中国药物性肝损伤诊治指南（2023 年版）》[1]，其中指出 DILI 的发生率主要分为普通人群的发生率以及住院患者中的发生率。

普通人群的发生率比较难确认，韩国基于普通人群的研究结果显示 DILI 的年发生率约 12/10 万。指南中估算我国的年发生率至少为 23.8/10 万，高于韩国，并且呈逐年上升的趋势。而住院患者中 DILI 的发生率约 1%-6%，明显高于普通人群 [1]。

因 DILI 是许多不明原因肝损伤的重要病因，临床许多黄疸的患者中，DILI 约占 2%-10%；而急性肝损伤患者中占 20%，而且 DILI 正成为急性肝衰竭的主要病因。因此，临床需要特别重视 DILI 的诊治 [1]。

02 DILI 的临床表现及主要检验指标

DILI 的临床表现没有什么特异性，跟很多其他种类的急慢性肝病类似。轻者可无任何症状，重者可出现黄疸、乏力、食欲减退以及上腹部不适等症状。面对怀疑 DILI 的病人，需要完善肝脏生化等相关指标，如 ALT、AST、ALP、GGT 以及 TBil 等。

《中国药物性肝损伤诊治指南（2023 年版）》[1] 明确指出诊断急性 DILI 时生化阈值需达到以下标准之一：

（1）丙氨酸转氨酶（ALT）≥5×ULN；

（2）碱性磷酸酶（ALP）≥2×ULN；

（3）ALT≥3×ULN 同时总胆红素（TBil）≥2×ULN。

03 DILI 诊断原则及鉴别诊断

由于 DILI 的临床症状不典型，且缺乏特异性的诊断生物标志物。因此，DILI 的诊断目前仍然是基于详细病史收集、临床症状和体征、血清生物化学、影像学和组织学等排他性策略。因此，临床要注重收集药物暴露史，判断其与肝生化改变的相关性。

临床需怀疑药物性肝损伤可能的情况：（1）用药后出现 ALT、AST、ALP、TBil 显著升高；（2）基线肝酶异常者，用药后出现肝酶较可获得的基线平均水平升高超过 1 倍而无法用基础肝病解释者；（3）用药后出现明显非特异性肝病相关症状者；（4）不明原因肝损伤或肝病，尤其是已排除了其他常见病因者。

对于疑似 DILI 的患者，可以根据肝损伤的临床类型优先排查表现相同的其他常见肝病。必要时，可考虑肝活检。DILI 的诊断和鉴别诊断流程图见下：

04 DILI 治疗及药物

DILI 的治疗最重要的就是及时停用可疑肝损伤药物，尽量避免再次使用可疑或同类药物。除此之外，还可以结合目前循证医学证据，合理选择治疗药物。

DILI 治疗常用的药物包括：水飞蓟素（宾）类、N-乙酰半胱氨酸、异甘草酸镁、糖皮质激素等等。但每种药物都有其独特的作用效果，一些比较特殊的 DILI 有针对性的药物治疗。例如：鹅膏毒素引起的 DILI 可以使用水飞蓟素（宾）类 [2]，对乙酰氨基酚引起的固有型 DILI 可以使用 N-乙酰半胱氨酸等等。

总结

药物性肝损伤（DILI）是临床常见的肝损伤之一，但因其无特异性症状和实验室指标提示，因此临床医生需要根据患者的病史、临床症状、生化指标等综合诊断。并根据病情和药物适应证等情况选择合适的保肝药物，例如水飞蓟素（宾）类、N-乙酰半胱氨酸、异甘草酸镁等都是临床常用的药物。

参考文献：

[1] 中国医药生物技术协会药物性肝损伤防治技术专业委员会, 中华医学会肝病学分会药物性肝病学组. 中国药物性肝损伤诊治指南（2023 年版）[J]. 中华肝脏病杂志,2023,31(4):355-384.

[2] 水飞蓟制剂肝病临床应用专家委员会. 水飞蓟制剂肝病临床应用专家共识 [J]. 中华实验和临床感染病杂志（电子版）,2016,10(5):517-521.