女性患者，54岁，因“胸痛4天”于2023年1月26日第一次在当地医院就诊。

现病史（当地医院）：2023年1月22日患者坐车时出现胸痛，为胸骨中后段烧灼样疼痛，范围约手掌大小，每次持续十几分钟，疼痛向背部及左上肢放射，伴有恶心、干呕、出汗，无明显其他不适，未诊治。2023-1-26患者上述症状再发，持续数小时，可耐受，测量血压发现脉搏40次/分，遂就诊。

既往史：高血压病史2年，最高血压160/110mmHg，服用苯磺酸左旋氨氯地平片降压治疗，血压控制在130/80mmHg以下。

体格检查（当地医院）：体温36.5℃，脉搏54次/分，呼吸18次/分，血压144/89mmHg，神清，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心界不大，心率54次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛。双下肢不肿。

辅助检查（当地医院）：肌钙蛋白I 1.426ng/ml，肌酸激酶同工酶8.56ng/ml，D-二聚体阴性。心电图提示下壁导联ST段明显上抬。

冠脉造影（当地医院）：冠脉造影提示左主干（LM）无明显狭窄；左前降支（LAD）中段存在弥漫性狭窄约30%，管壁不整，前向血流TIMI 3级；左回旋支（LCX）无明显狭窄病变，前向血流TIMI 3级；右冠状动脉（RCA）中段弥漫性狭窄约30%，远段弥漫狭窄60-80%，后降支（PL）近段狭窄约80-90%，前向血流TIMI 3级。

诊断（当地医院）：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性下壁心肌梗死；Killip分级I级；2.高血压病3级（很高危组）。

治疗方案（当地医院）：阿司匹林肠溶片100mg qd；硫酸氢氯吡格雷片75mg qd（漏服）；瑞舒伐他汀钙片10mg qn；马来酸依那普利叶酸片10：0.8mg qd；泮托拉唑肠溶片40mg qd。

疾病转归：患者2023年2月13日无明显诱因出现胸痛，性质烧灼样，部位胸骨中段胸骨后为主，伴有背部、左上肢放射痛，大汗，持续性，症状持续不缓解，较前疼痛程度有加重，无明显呼吸困难，无黑曚、晕厥。遂再次就诊于当地医院。

辅助检查（2023年2月13日）：肌钙蛋白I 1.286ng/ml，肌酸激酶同工酶 14.28ng/ml，D-二聚体阴性。心脏彩超显示，左房（LA）29mm，左室（LV）47mm，射血分数（EF）48%，左室前壁、下壁运动幅度稍减低。

心电图（2023年2月13日）：心电图提示下壁导联ST段明显上抬，前壁导联ST段明显上抬，T波高耸，符合急性广泛前壁心肌梗死的心电图动态演变。

冠脉造影（2023年2月13日）：结果与之前相似，LM无明显狭窄；LAD中段管壁不整，弥漫性狭窄约30%，前向血流TIMI 3级；LCX无明显狭窄病变，前向血流TIMI 3级；RCA中段弥漫性狭窄约30%，远段弥漫狭窄60-80%，PL近段狭窄约80-90%，前向血流TIMI 3级。

转院后入院情况（2023年2月17日）：考虑患者病情复杂，2023年2月17日转我院继续诊治。患者无不适主诉。体温36.6℃，脉搏56次/分，呼吸20次/分，血压128/92mmHg，双肺未闻及啰音。心率56次/分，律齐，无杂音。腹软，无压痛。双下肢不肿。

入院诊断（2023年2月17日）：急性ST段抬高型心肌梗死，心功能I级（Killip分级）；高血压病3级 （很高危组）。

辅助检查（2023年2月17日）：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）1.50mmol/l、甘油三酯（TG）1.10mmol/l。肌钙蛋白I 0.88ng/ml。乳酸脱氢酶（LDH）281U/L，余正常；N末端B型利钠肽前体（NT-ProBNP）914.30pg/ml。血常规、电解质、肾功能正常。

入院治疗方案（2023年2月17日）：阿司匹林肠溶片100mg qd、硫酸氢氯吡格雷片75mg qd、瑞舒伐他汀钙片10mg qn、沙库巴曲缬沙坦25mg bid、麝香保心丸 45mg tid、泮托拉唑肠溶片40mg qd等对症治疗。

心电图（2023年2月19日）：9时，患者出现胸痛不适，心电图显示下壁导联ST段轻微上抬，T波变得直立，提示心肌缺血。10时，胸痛缓解，显示前壁导联ST段回落，T波再次变为倒置，提示心肌缺血有所缓解。

病例特点回顾：患者为中年女性，有急性起病和反复发作的心肌梗死症状，同时伴有心肌酶和肌钙蛋白的升高，以及心电图的动态变化，提示存在急性心肌缺血。患者的冠脉造影结果显示右冠中远段弥漫性狭窄，而前降支及回旋支未见明显狭窄。在短时间内患者发生了两次不同部位的心肌梗死，且病因不明。同时，心脏超声提示节段性室壁运动异常。

除了高血压外，未见其他动脉粥样硬化的危险因素，且血压控制良好，外院的冠脉造影未发现明显的严重狭窄斑块形成，因此排除了动脉粥样硬化导致的心肌梗死。可能诊断考虑冠脉栓塞、冠脉痉挛或自发性冠脉夹层。

进一步检查明确诊断：为明确诊断，进行腔内影像学检查（血管内超声IVUS检查），结果显示患者前降支中段开始有巨大血肿形成，夹层血肿所形成的假腔对真腔产生严重压迫，一直向近端延伸，真假腔之间没有看到破口，最终夹层累积到了左主干。结合患者的临床表现、冠脉造影结果、排除其他病因以及IVUS检查结果，考虑患者为自发性冠状动脉夹层。

后续检查：接受甲状腺功能、免疫五项、抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白抗体、ANCA、抗肾小球基底膜（GBM）抗体、风湿病自身抗体、抗磷脂酰丝氨酸/凝血酶原IgM、IgG抗体等，结果均为阴性。抗体抗体ANA（核型1）胞浆颗粒型1:100；建议随访。双侧肾动脉彩超、颈动脉彩超，结果阴性。

出院诊断：自发性冠状动脉夹层；急性心肌梗死分型为2型，心功能评为I级（Killip分级）；高血压病3级（很高危组）。

出院医嘱：阿司匹林肠溶片100mg每日一次，氯吡格雷75mg每日一次，琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg每日一次，沙库巴曲缬沙坦钠片25mg每日两次，麝香保心丸45mg每日三次，泮托拉唑肠溶片40mg每日一次。中西医联合使用旨在综合管理患者的心血管风险，改善症状，并预防未来心血管事件的发生。

随访（2023年4月25日）：心电图结果显示前壁导联T波低频双向，提示心肌缺血有所改善，而在住院后约一年再次来到门诊时，心电图基本正常，表明患者的心脏功能和电生理活动保持稳定，没有出现新的心脏问题。

其他随访检查包括心脏超声显示左房和左室尺寸正常，射血分数为62%，伴有轻度的主动脉瓣反流和三尖瓣反流；心肌灌注显像揭示前壁及侧壁小范围心肌梗死；复查冠脉CT显示左前降支近段有局限性钙化斑块，管腔轻微狭窄。

随访结果表明，在经历自发性冠状动脉夹层和急性心肌梗死后，患者经过保守治疗病情稳定，心脏功能和结构基本恢复正常，冠脉病变有所改善，没有发现新的严重问题，提示治疗方案有效。患者应继续定期随访，监测病情变化。

彭慧医生在分享诊疗体会时提到，对于胸痛患者，尤其是缺乏传统心血管危险因素的女性心肌梗死患者，应高度怀疑自发性冠状动脉夹层（SCAD）的可能性。腔内影像学检查，如IVUS或光学相干断层成像（OCT），能够提供冠状动脉内部结构的详细图像，对于自发性冠状动脉夹层的确诊具有重要价值，有助于识别夹层血肿和狭窄。尽管SCAD在临床上较为罕见，但通过先进的影像学技术能够为确诊提供有力证据，这对于指导治疗和改善患者预后至关重要。

对于SCAD的治疗，她指出大多数SCAD患者可以通过药物保守治疗获得良好预后，但对于具有高危特征的患者，可能需要考虑血运重建手术。在治疗过程中，综合运用了西药和中成药（如麝香保心丸），旨在改善患者的症状和预后。在心血管领域中，综合考虑患者的具体情况、采用多模态影像学检查以及制定个性化治疗方案，对于患者救治至关重要。

在点评中，浙江大学医学院附属第二医院朱玲军教授肯定了彭医生在诊断急性心肌梗死方面的专业性，并强调了病因诊断的重要性。朱教授指出，冠脉造影和腔内影像学技术（如IVUS或OCT）的应用对于明确诊断自发性冠状动脉夹层至关重要，这些技术为诊断提供了详细的冠脉内部结构信息。

他还提到这类患者大多数可以通过保守治疗自愈，但对于具有高危特征的患者，血运重建可能是一个考虑选项。同时，朱教授强调了随访的重要性，认为患者的预后恢复良好，包括冠脉血流的恢复、心脏功能和心电图的改善。他对彭慧医生在整个诊疗过程中的细致工作和专业表现给予了高度评价，认为彭医生成功地管理了这一复杂的病例，并对患者的积极预后做出了贡献。

为规范我国冠心病诊疗，切实提升临床医生对中医及中西医结合在心血管疾病诊疗方面的认识和应用，增强对患者的综合干预与治疗能力，2024年，由国家卫生健康委人口文化发展中心发起，上海和黄药业协办的2024“中西合璧心获益”黄金话筒病例演讲大赛活动在全国范围内顺利开展。

在发展中心的指导以及上海和黄药业的努力下，本次病例演讲大赛在全国21个省市征集到了300余例各具特色的冠心病中西医结合诊疗病例，通过初赛、半决赛等层层比拼，来自浙江、上海、河南、河北、湖南、贵州的7名选手成功晋级本次病例演讲的总决赛。

2024年12月14日，总决赛以线上结合线下的形式成功举办，近万名国内心血管领域临床医生参与了本次活动。经过精彩的病例演讲及问答比拼，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院伍锋医生获得本次病例演讲总决赛一等奖，常德市第一人民医院彭慧医生及益阳市中心医院陈燚医生荣获二等奖，邯郸市第二医院李静医生、浙江大学医学院附属第一医院赵琳琳医生、贵阳市第一人民医院杨熙医生以及郑州大学第二附属医院黄亚萍医生荣获三等奖。其中，李静医生还荣获了“最佳医学翻译官”称号。

在这场心血管领域的学术盛宴中，我们见证了中西医结合在心血管疾病治疗领域的巨大潜力和实际效果。其中，麝香保心丸凭借良好的临床治疗效果及安全性，成为了中西医结合治疗心血管疾病策略中的一颗璀璨明珠。通过本次大赛，我们看到了麝香保心丸在冠心病二级预防中的重要作用，以及它在降低患者残余风险、提高治疗效果方面的显著贡献。未来，随着MUST系列研究、LESS研究等更多循证证据的问世，期待麝香保心丸等中成药在临床实践中得到更广泛的应用和认可。让我们携手并进，共同推动心血管疾病治疗领域的发展，造福更多患者。