住院医师规范化培训之所以重要在于“规范化”，规范化旨在消除因各医院水平各异引起的培训效果差别。因此，各医院执行统一的培训及考核标准十分重要。那么，规范化培训应该以何为标准？规培生的考试又要着眼于什么呢？

时代在进步  美国的规培也在变革

在规培始祖奥斯勒当年的培训制度下，培训医生必须住在医院里，以随时应对病房的征召。因为那时，教材和教学手段有限，只有不漏掉任何接触患者的机会才可能见识到临床知识的更多层面，只有通过紧密观察才能在最早时间抓住控制病情变化的机会。

如今，诊疗手段长足发展，发达的交流与影像学技术更使得实时的现场记录与观察不再是必须。与此相应，美国住院医早已不再要求住在医院里，相反，连续工作时数不得超过上限已成为法律规定。

在师资方面，住院总处在当时规培培训的金字塔顶端，起着主治医师的作用。这是因为当时医生缺乏，尤其是受过正式培训又在教学医院里工作的医生更是凤毛麟角。且那时医学只有初级的专业区分如内外妇儿，有限的医学科学使内科医生有可能涉足全身各系统。而当今，现代教学医院师资完备，专科划分清楚且深入，在美国，由各专科培训医生（fellow）共同分担住院总任务，住院总剩下的职责是学习医学教育管理。

各省自设结业考试   动了“规”

国内不同地区之间医疗水平存在很大差别，因此，有考虑让各省份自行设定住院医规陪结业考试。这条路万不可取，因为这实质上是从源头上动摇了规培的“规”，动摇了这一项国家行动目标的本质与精华。

美国同样存在地区差别以及学校排名的差别。但是，美国毕业后医学教育认证委员会统一规定，任何项目如果连续两年认证考试通过率低于80%，就会面临关张危险。因此，无论什么级别的医院，哪一家的项目都会把教学作为主要任务，倾力完成。教学气氛形成以后，培训单位基地的重要性就会大幅减小。此外，认证考试难度并不应设为培养优质医生的最高标准，而更应理解为是衡量合格医生的最低标准，统一考试难度应依此原则而设。

所以，规培的要素在于设立机制调动教学的积极性，然后以统一的一名合格医生所应达到的最低标准作为毕业标准。

警惕国内规培的两点质量妥协

提高临床实践能力是规培的核心内涵。一位名医说过，猴子经过训练也学得会插管，可无论怎么训练也出不来猴子医生。此话虽然带着幽默，却反映了本质。

那么，临床技能到底是什么？该怎么训练？

首先，必须非常清楚的是，在培训三年里，要逐年增加住院医的责任，即，增加一名医生独立判断与做决定的能力。美国培训的具体做法是将住院医编组管理患者，一名资深住院医带1~2名第一年住院医组。第一年住院医的责任是收集编写病历，熟悉自己的患者。第二年，住院医就要拿出治疗方案。这样一来，二年以上的资深住院医必须能够总结病例，分出轻重缓急，才能做出判断与决定。在逐级增加责任的实战中锻炼出来的医生，三年结业时就可以独当一面。

第二，住院医教学大纲根据3~5年的培训期而设定，只有严格按照大纲培训才能保证规范化。因此，在美国，无论新住院医以往经历如何，在培训中均要“清零”，从头开始。只有这样不折不扣地完成了培训，才敢保证达到一定质量。

目前，国内培训项目虽然按照教学大纲安排轮转，却有两点严重的质量妥协：住院医以往临床经验可用来顶替培训期的轮转；住院医排班不分年资，只计算月份总数，第三年住院医和第一年住院医工作性质相同。这样的安排，完全没有抓住规培本质，甚至已经严重破坏规培规则，没有“规范”可言。

后记

住院医师规范化培训制度是否符合中国国情？这是一个毫无价值甚至不能成立的问题。因为人体生理病理知识，医学科学本身是各国相通的。

因此，如果用所谓“国情”问题质疑规培制度，不免让人觉得，这是怀疑我们中国医生难以走向世界领先的位置。规范化不仅是要统一国内医生的质量，培训标准也应该与世界他国标准相当。也就是说，中国培养出来的医生应该是无论放在世界任何地方，都可以按照世界通行标准，独立处理疑难病症的专业人员。这样培训出来的医生才是合格的医生，这样的培训制度才是规范化的制度。