10月25日，中国肝炎防治基金会、中华医学会肝病学分会和感染病学分会在京公布《2015版中国慢性乙型和丙型肝炎防治指南》。北大医学部庄辉院士指出，新版《中国慢性乙肝防治指南》根据15年的中国乙肝抗病毒治疗临床经验，明确推荐强效低耐药药物作为一线用药，这必定会提升乙肝治疗疗效，从而降低因乙肝而导致的肝硬化和肝癌发生率；而《中国慢性丙肝防治指南》推荐了在国际上已被广泛使用、在国内尚在进行临床研究的口服抗丙肝病毒药物，将有助于加速这些药物在被批准后在临床上的应用，让中国丙肝患者尽早获益于新疗法。本报将连续两期与读者分享新版指南的更新要点及指南传递的关键信息。

中华医学会感染病学分会主任委员，南方医科大学附属南方医院肝病研究所所长侯金林教授介绍，新版《中国慢性乙肝防治指南》共22项推荐意见，10个待解决问题。他就预防接种、治疗原则和适应证、治疗药物和方案选择、特殊人群管理、待解决问题等的推荐意见和更新要点重点进行阐释。

我国乙肝疫苗接种成效显著

随着我国乙肝疫苗预防接种的积极开展，我国乙肝预防取得喜人的成绩。2014年中国疾病预防与控制中心报告，1~4岁、5~14岁和15~29岁人群乙肝表面抗原（HBsAg）检出率分别为0.32%、0.94%和4.38%。

对于新生儿接种乙肝疫苗，新指南推荐，新生儿在出生12 h内注射乙肝高价免疫球蛋白（HBIG）和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳（B1）；对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60μg）和针次（A1）。

明确强效低耐药抗病毒药物为首选

新指南对抗病毒治疗的适应证进行了更新。治疗前，强调动态评估，对于乙肝e抗原（HBeAg）阳性、丙氨酸转氨酶（ALT）升高患者，先观察3~6个月再决定是否治疗；持续HBV DNA阳性，达不到治疗标准，观察年龄缩小至＞30岁；持续HBV阳性的肝硬化患者，应积极行抗病毒治疗。

侯教授指出，虽然各国乙肝指南明确强效低耐药药物应作为首选乙肝治疗药物，但在我国，仍有六、七成乙肝患者使用拉米夫定（LAM）、阿德福韦酯（ADV）及替比夫定等高耐药药物，尤其是在二、三线城市及农村地区；这些药物往往易发生耐药，影响抗病毒治疗的总体疗效。在日本、韩国、美国和欧洲，七成以上乙肝患者都在使用强效低耐药的一线抗病毒药物治疗。此次新指南明确指出，强效低耐药的代表药物替诺福韦酯（TDF）和恩替卡韦（ETV）为慢性乙肝初治患者的首选口服用药，而不推荐高耐药药物。

指南推荐，治疗24周病毒学应答情况可预测其长期疗效和耐药发生率，即核苷（酸）类似物治疗慢性乙型肝炎的路线图概念，并因此进行优化治疗（表1）。

长效干扰素相对于普通干扰素能取得较高的HBeAg血清转换率、HBV DNA抑制剂生化学应答率。但从经济学角度考虑，现阶段不推荐延长干扰素治疗疗程。

免疫耐受期妊娠女性产后停药或可母乳喂养

该指南关于特殊人群管理推荐意见共11项，其中，减少HBV母婴传播是关注热点。指南推荐，免疫耐受期妊娠中后期HBV DNA>2×106 U/ml，在充分沟通知情同意基础上，可于妊娠第24~28周开始给予TDF、替比夫定（LdT）或LAM，建议于产后1~3个月停药，停药后可母乳喂养（B1）。

推进乙肝抗病毒药入医保  普及强效低耐药抗病毒治疗

新指南将有助于更好地在临床控制乙肝。但专家也指出，阻碍强效低耐药药物临床应用的另外一个障碍是患者的长期药物支付能力问题。

侯教授介绍，TDF 2013年10月获批后，目前还未进入医保。而在10年前就被用于临床的我国第一个ETV，虽然在2009年底进入全国医保，但不同省份的报销比例差别比较大。有些省份的报销比例仅为50%，且门诊报销费用限制多，但大部分患者在门诊接受治疗，这些都导致患者无法长期坚持使用高效药物。

扩大高效抗病毒治疗在我国的临床应用的一个关键是提高抗病毒药物的可及性。“我们非常高兴地看到，国家卫生计生委正在推进将乙肝抗病毒药物纳入国家基本药物目录，包括一些乙肝抗病毒药物的价格谈判机制问题、定价问题等，均在进行可行性研究。” 侯教授说。