开栏语：

急性胰腺炎（AP）是多种病因引起的胰酶激活导致胰腺局部炎症，产生大量炎症介质，继发全身过度炎症反应和器官功能损害的疾病。在世界范围内AP 是最常见的需紧急收治入院的消化系统疾病之一，年发病率每10万人口13~45例。近年来，随着生活水平的提高和饮食结构的改变，AP的发病率也大幅升高。AP中约20%系重症急性胰腺炎（SAP）。

SAP发病急、并发症多、病情凶险、病死率高，长期以来一直是医学界的一个难题。目前， 关于SAP 的疾病机制尚未明确；定义、分类上仍未实现规范化；且SAP的诊治涉及消化、内镜、外科、ICU、影像等多个学科，亟需冲破学科壁垒，加强多学科交流与合作，提高SAP 诊治水平。为此，在赵玉沛院士和张太平教授的指导和帮助下，中国研究型医院学会胰腺病专业委员会急性胰腺炎学组在《医师报》特开辟“重症急性胰腺炎专栏”，传递学术前沿、展示百家观点、促进规范化培训，搭建更好的学科交流平台，以期在分享、交流、思维碰撞中产生更多的创新火花，提高我国SAP的诊治水平。

11月25~27日， 第五届全国重症急性胰腺炎多学科研讨会暨急性胰腺炎国家级继续教育学习班在南京举行。该研讨会自开办以来一直以“多学科、合作、创新”为中心。本次研讨会与时俱进，介绍了SAP不断出现的最新治疗手段；并就目前争议热点，如患者何时外科干预、何时开展肠内营养、如何保护器官功能等，展开了热烈的讨论；更关注患者远期预后，如重症急性胰腺炎引发的糖尿病等；关注诊疗规范、青年医生发展、科研创新。

本期“重症胰腺炎专栏”将展示该会议上的精彩报告，共享学术盛宴。

与会代表济济一堂，聆听讲座

急性胰腺炎多学科网络平台上线

【主题报告】

重症胰腺炎临床实践热点问题思考

大会主席  李维勤 教授

急性胰腺炎亚特兰大标准的新修订，以及国际胰腺病联盟（IPA）和美国胰腺病联盟（APA）联合指南的发布，提炼了许多共识。然而，当前临床实践中出现的新趋势，对以往的观念和实践形成巨大的冲击，是当前临床医生热议的焦点问题。

经胃肠营养选择依据肠内营养耐受性而非胰酶激活

20 年来，AP 营养管理悄然发生了重大的变化，重症胰腺炎早期肠内营养是共识 ，而新证据和指南建议，经胃或空肠均可实施肠内营养，引发临床医生“胰酶激活”的担忧。大会主席、南京总医院李维勤教授从全球20 多年的实践变化、治疗体系变迁及AP 发病机理研究3方面，阐明了为何胰酶激活担心在下降，并提出选择经胃或空肠主要依据肠内营养耐受性，而非胰酶激活。

胰腺坏死感染：微创介入尚无法完全替代开腹手术

胰腺坏死感染的外科干预方式近年来也发生了深刻的变化。临床上出现经皮穿刺引流，经内镜坏死组织清除术，经腹腔镜、肾镜坏死清除等“十八般武艺”，也取得较好的临床效。许多医生试图用微创介入完全替代开腹手术，但往往丧失时机。南京总医院胰腺炎中心的临床数据提示，微创是大势所趋 ，但无法完全替代开腹手术，外科干预应有最佳的组合和流程，亟待研究。

关注急性胰腺炎后新发糖尿病

由胰腺损伤、破坏、神经支配丧失或胰腺切除造成的葡萄糖耐量异常和继发性糖尿病称为胰源性糖尿病（PD）。近年来逐步被重视，目前已将PD 独立分型为3c型糖尿病而区别于1、2 型糖尿病。

李教授结合当前文献，报告了南京总医院的随访数据。AP 后PD 的发生率高达59.3%；同时，相比未感染患者，胰腺坏死感染的患者PD发生率更高，微创干预比开腹手术的患者PD 发生率低。结果提示，应加强出院患者的健康管理和随访，关注AP患者的远期并发症，研究PD的发生机理，并探索如何减少新发糖尿病。

【热点视角】

胆源性胰腺炎去除病因首选内镜治疗

吕农华 教授

据南昌大学第一附属医院消化内科急性胰腺炎数据库分析，SAP占AP 的18.36%。胆道疾病是AP 的主要病因，占60% 以上。南昌大学第一附属医院消化内科吕农华教授介绍，内镜治疗创伤小、起效快、疗效肯定、并发症少，是去除病因的首选。需及时检查肝功能及影像学确定病因。据吕教授团队经验，化脓性胆管炎或严重胆道梗阻，在24 h 内完成内镜治疗；无上述并发症的胆源性SAP争取在48~72 h完成。

吕教授表示，ERCP术后并发症需引起重视。临床实践中需注意全面评估病情，掌握治疗时机，做好家属谈话与沟通；急诊ERCP时应尽量简化操作，保证胰胆管引流通畅。EUS和MRCP 为非侵入性成像技术，可减少诊断性ERCP 和相关并发症。既往研究已证明胰管支架可预防ERCP 术后胰腺炎，并被指南推荐用于高危患者。然吕教授团队一项RCT 研究显示，预防性胰腺支架并不改善患者预后。

微创治疗感染性胰腺坏死符合外科发展新理念

李非 教授

首都医科大学宣武医院普通外科李非教授介绍，百余年以来，开腹手术一直是坏死清创术的主要方式。随着对AP 认知的提高，1997年，Mier 证实延期开腹降低死亡率，建立“3D原则”，即延期、引流、清创。然而这样的微创治疗仍面临困惑和矛盾，包括抗菌药对预防SAP 感染无效，延迟手术与难以控制的感染，手术时机与多器官功能障碍，以及死亡率、并发症高。

SAP 有两个死亡高峰：一是AP 早期治疗的高死亡率；二是后期局部感染性并发症的处理依然棘手。为此，微创处理被推上历史舞台。研究显示，经皮置管引流（PCD）可使部分胰腺感染性积液的患者获益。1998 年，Freeny 等首次报道PCD替代开腹手术，用于胰腺感染性坏死的初始治疗。74% 的患者可控制脓毒症，47% 的患者不需要手术，无穿刺所致并发症。

微创手术方式多样，按手术器械可分为穿刺置管、小切口手术、肾镜、腹腔镜、软式内镜；按手术入路分为经腹腔、经腹膜后、经自然腔道。李教授表示，微创治疗感染性胰腺坏死符合外科发展新理念，即微创、损伤控制、快速康复外科、保护器官功能，期待更多Ⅰ级证据及个体化策略。

【治疗前沿】

SKIP-UP 方案：个体化决定开腹手术时机

梁廷波 教授

胰腺坏死伴感染是外科干预的指征，然而SAP的严重程度对外科干预的预警价值如何？ 处置过程选择STEP-UP 还是“SKIP UP”？浙江大学医学院附属第二医院梁廷波教授介绍，2012 年急性胰腺炎亚特兰大分类标准（RAC）突出了早期“ 黄金24 小时”的救治及评估价值，对于SAP 的早期诊断早期干预具有重要意义，但对于外科干预的预估价值不大，仍存在缺陷。2012 年基于重要临床影响因素的急性胰腺炎严重程度分类标准（DBC）对于SAP 和危重急性胰腺炎（CAP）的手术指征把握具有重要价值，但无法做到早期评估。

梁教授表示，SAP 的手术指征为病因解除、胰外并发症的处理、胰腺局部并发症的处理。SAP 已不提倡早期开腹手术，但推荐延期手术不等于拖延手术，更不代表否定手术，可根据个体化原则选择早期、合适的胰周引流方案稳定病情。STEP-UP 指经皮置管引流- 低负压灌洗- 微创清创- 开腹手术清创。然而STEP-UP 不等于STEP BY STEP， 可以转为SKIP-UP， 何时SKIP-UP 取决于患者病情、医生技能观念以及医学中心。

SAP 非手术治疗管理：密切监测感染状态  管控并发症

毛恩强 教授

SAP 的非手术治疗指AP 急性反应期和感染早期，针对胰腺和（或）周围坏死组织与渗液的治疗，包括液体复苏、内镜技术、抗菌药、肠道营养、镇静/镇痛、微创引流技术等。

上海交通大学附属瑞金医院急诊科毛恩强教授介绍，非手术治疗的基本原则为早期“强化治疗方案”；密切监测感染状态（SAS）；管控并发症，及时处理次生并发症，避免过度非手术治疗。

非手术治疗的绝对成功标准为：未经开腹手术；胰腺内外坏死组织及渗液完整包裹或吸收；局部病变不引发任何并发症；可恢复正常饮食。需同时满足以上4 项。然而，这样的绝对成功较难实现，因此可按发病时间、有无脓毒症、有无局部并发症，遵循相对成功标准。

【ICU 策略】

重症急性胰腺炎需关注出凝血功能状态

马朋林 教授

解放军309 医院ICU 主任马朋林教授指出，SAP 和脓毒症的致病机理有相似之处，都会出现炎症因子风暴。而研究发现，炎症与凝血和抗凝血间存在密切的联系。

脓毒症中，纤维蛋白溶解常受抑制；另有研究发现，严重感染患者中脂多糖（LPS）/ 细菌产物/ 细胞活素的高度表达促进纤维形成，抑制纤维溶解，最后导致凝血的发生。因此，抗凝不仅是针对凝血功能障碍的调节，而且是抗炎治疗的内容之一。

马教授表示，目前凝血和炎症间的关系越来越受关注，抗凝治疗已被大量应用于严重脓毒症患者。SAP 和脓毒症患者的抗凝治疗首要关注出凝血功能状态检测，积极抗凝但止血需强临床指征。此外，需关注脓毒症患者肝素治疗的禁忌症，包括血小板减少症、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期出血性卒中史。

血液动力学管理：实时监测患者情况 及时干预

管向东 教授

中山大学附属第一医院ICU 主任管向东教授表示，血液动力学是血液在循环内的规律，可发现机体的实时反应，提示干预方向、强度、选择等，在监测的基础上对医疗行为进行控制、规范。如利用动态血液动力学变化因素：机械通气、被动抬腿试验、容量负荷试验等，判断这些因素下心肌- 容量反应性，为容量治疗提供依据。ICU床边多普勒超声等改善的技术可帮助实现血液动力学评估，使其最靠近患者真实情况。

血液动力学的评估与干预，需重视个体化，时刻注视“组织灌注和脏器损伤”。如无论是否合并低血压，6 h 内乳酸水平≥ 4 mmol/L，则强烈提示院内死亡率增加。

管教授表示，急性重症胰腺炎休克监测与复苏，规律与其他病因休克近似，病因控制依然重要。目前休克从理论到实践，依然具有较大的空间等待发展。

重症腹腔感染需尽早抗菌药治疗

陈德昌 教授

第二军医大学长征医院陈德昌教授介绍，无论社区获得性还是院内获得性腹膜炎，以肠杆菌科致病菌多见。亚太地区导致腹腔感染病原体中，肠杆菌科致病菌占82%。据SMART研究结果，腹腔感染患者分离的肠杆菌科细菌中，产ESBLs 菌株检出率增长迅速；肠杆菌科细菌对头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟的药物敏感性下降；肺炎克雷伯菌耐药性日渐增强。

腹腔感染的治疗包括病灶处理、抗菌药治疗、营养与免疫调控等支持治疗、其他治疗。腹腔感染的病原学特点是易出现菌群交替，其中药物的选择作用是重要原因之一。对于抗菌药应用时机，有研究认为，患者诊断为腹腔感染或可能存在腹腔感染时，应立即给予抗菌药治疗，并尽快去除病灶。对于XDR 和CRE，建议采用联合治疗。腹腔内念珠菌感染导致高死亡率，美国感染病学会2016 临床指南增加了对腹腔内念珠菌感染患者的相关推荐。

【营养支持】

依据喂养流程有助于提高肠内营养达成率

孙仁华 教授

喂养不耐受综合症（FI）是指各种原因（呕吐，胃潴留，腹泻，胃肠道出血，肠外瘘等）导致的肠道喂养不耐受。浙江省人民医院重症医学科孙仁华教授提出，重症患者肠内喂养不耐受的情况高发，常见的不耐受临床表现为腹胀、腹泻。发生喂养不耐受后，需进行监测、幽门后喂养、优化输注技术、尝试不同肠内营养（EN）配方、症状处理等。

其中EN 耐受性监测和处理，可根据ASPEN 新指南规定，每日监测EN 耐受性，应避免不恰当地中止EN。建议患者在接受诊断性检查或操作检查期间，尽可能缩短禁食状态，以免肠梗阻加重，并防止营养供给不足。建议不要因ICU 患者发生腹泻而自动中止EN，而应继续喂养，同时查找腹泻的病因以确定适当的治疗。对于发生喂养不耐受的患者，临床可优化输注技术：从小剂量起，10~20 ml/h；关注“三度”——速度、温度、浓度；适当间歇，两瓶间暂停1~2 h。孙教授强调，根据指南和喂养流程等有助于提高肠内营养达成率。

【尖端探索】

胰腺损伤再修复或并非神话

Rolf Graf 教授

瑞士苏黎世大学外科学、病理学Rolf Graf 教授介绍了AP 后的胰腺再生相关内容。胰腺是否会再生？Graf 教授表示，首先需对再生进行理解，一般指体积的增加以及功能的修复/ 恢复。实验研究显示，在胰腺组织中可看到，组织的损伤导致胰腺细胞周期蛋白活跃，存在修复的过程。成熟胰脏腺泡通过细胞自我复制、去分化修复应对细胞凋亡和组织丢失。但组织丢失不等于组织损伤，炎症可激发修复，而组织丢失仅在代谢压力下才引发修复。因此，胰腺组织损伤后再生是神话还是能成为现实？ Rolf 教授表示，可再生是一定的，但能否真的重新长出来甚至恢复功能，仍无法确定。

报告中，Graf 教授将胰腺的再生和肝脏切除之后的再生进行比较，十分新颖，对大家未来的研究亦有所启发。

重症急性胰腺专栏编委会

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中国研究型医院协会胰腺病专业委员会急性胰腺炎学组

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