6月29日~7月1日，由中华医学会、中华医学会呼吸病学分会主办的第十四届全国呼吸系统感染学术会议在素有“东南山水甲天下”之美誉的温州召开。

大会主席、上海交通大学医学院附属瑞金医院瞿介明教授在开幕式上表示，全国呼吸系统感染学术会议在刘又宁教授、何礼贤教授两位顾问的指导下，长期以来坚持传承和发展会议的品牌和传统，本届大会参会人数更是创下新高。会议内容包括会前会HAP/VAP指南推广、耐药菌的现状和应对策略、呼吸道感染病原学的诊断、支气管扩张论坛、呼吸感染领域的热点与进展、感染疑难病例讨论等，旨在搭建呼吸系统感染的学术交流平台，从而提高我国肺部感染的诊治水平。温州医科大学校长李校堃教授出席开幕式并致辞，温州医科大学附属第一医院陈成水教授主持开幕式。

大会报告

新发现：肺癌患者下呼吸道菌群多样性降低

瞿介明教授从正常下呼吸道微生物、不同呼吸系统疾病与下呼吸道微生物组、肺癌与下呼吸道微生物及相关研究等方面对下呼吸道微生物组与呼吸疾病进行了介绍。 

瞿教授指出，过去由于传统培养技术的限制，认为健康人下呼吸道是无菌的。然而，随着研究技术的发展特别是二代基因测序技术的发展与应用，研究发现，健康人体下呼吸道中亦存在大量微生物，且下呼吸道中的细菌类群通常也表现在口腔中。其中，健康人下呼吸道的五大优势菌门主要包括：厚壁菌门、拟杆菌门、变形菌门、放线菌门及梭杆菌门。

大量研究发现，呼吸道微生态与各种呼吸道疾病密切相关,并提示呼吸道菌群在呼吸道疾病的发病机制和治疗方法研究上有重要作用。在肺癌与下呼吸道微生物方面，瞿教授介绍，国外Hosgood等人的研究表明，肺菌群多样性受多种环境因素影响，包括空气质量、人口密度、吸烟史及慢性支气管炎病史等。栖热菌属在肺癌晚期患者中含量较高，而军团菌属则在发生转移的患者中含量高。值得关注的是，与肿瘤周围正常组织相比，患癌部位菌群多样性减低。

而国内瞿介明教授等人的对灌洗和涮刷两种采样方法进行比较研究及对上、下呼吸道样本菌群构成的异同进行比较研究结果显示，肺癌患者和对照者下呼吸道均存在菌群定值，菌门构成类似。肺癌患者下呼吸道菌群多样性、菌群结构及某些关键菌属与对照组有显著差异。其中，链球菌属在肺癌患者中显著富集，与肺癌具有一定的相关性。

新思路：利用细菌群体感应治疗慢性感染 

细菌群体感应研究的奠基人和领导者、美国华盛顿大学微生物系E. Peter Greenberg教授对铜绿假单胞菌的社会学进化及重要分子机制的进展进行了介绍。

Greenberg教授指出，“细菌的群体感应是一门既关于基础科学的，也涉及应用科学的新学科。研究细菌群体感应，可以帮助我们更深刻地了解细菌，进而开发治疗细菌感染的新药物。”

铜绿假单胞菌是一种条件性致病菌，它通过两个群体感应信号LasR和RhlR进行细菌间的通讯交流。其中LasR是铜绿假单胞菌群体感应的主要调控者，RhlR依赖于LasR的表达。所以LasR-LasI 通过调控RhlR-RhlI，处在群体感应级联信号反应的顶端。

在Greenberg教授的研究中，他发现在某些特异性感染中经常出现LasR突变体。它们不分担细菌生产成本（如分泌蛋白酶和抗生素），却共享了群体利益，被称为欺骗子。同时也发现，在没有腺苷的酪蛋白培养基中，合作子（为其他细菌个体提供有利条件）和欺骗子之间能达到一个稳定的平衡状态。Greenberg教授在进一步研究中，发现细菌合作子可以通过LasR-I到RhlR-I级联系统，抑制群体中的欺骗子。

为什么某些持续性感染中会出现铜绿假单胞菌的LasR突变体？其机制可能是群体欺骗，生长优势或免疫逃逸，而这些过程大多涉及到群体感应。深入研究细菌群体反应和群体监管机制，未来有望通过诱导细菌群体损害/崩溃来解决细菌慢性感染问题。

专题报告

细菌耐药不仅是医学问题

还是政治经济问题

广州呼吸健康研究院卓超教授对中国细菌耐药现状与挑战进行了介绍。他强调，细菌耐药已经成为全球公共健康领域面临的一项重大挑战。如今，细菌耐药问题已经从卫生领域扩大到了政治、经济领域。如果不及时采取行动加以控制，可能使人类再次面临感染性疾病的威胁，给人类健康造成巨大风险。

卓超教授通过引用研究数据介绍致病菌的耐药趋势。值得关注的是，近年来HAP/VAP致病菌耐药率呈增加势头。鲍曼不动杆菌在耐药上升时，毒力也明显增加。

“感控不到位是导致耐药菌骤然升高的主要原因。”卓教授说。在抗菌药合理应用及管理方面，颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》，并在2015年进行了更新；制定多部感染诊治相关指南及共识；出版了《中国抗菌药物临床应用管理和细菌耐药现状》；建立了抗菌药物临床应用和细菌耐药评价专家委员会等。总体来说，我国的抗菌药物使用量有所下降，但仍存在很多不足之处。

在抗菌药最优化使用、抗菌药物科学化管理团队及儿童人群合理用药的履行等方面有待进一步完善和提高。

CRKP感染的临床威胁与应对

北京大学第三医院贺蓓教授指出，长期广谱抗菌药物应用是耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRKP）产生的重要原因。贺蓓教授表示，CHINET2017数据显示，我国曾有暴发，其流行株为ST11，而美国的流行株为ST258。高毒力肺炎克雷伯菌（HvKP）是近年来才逐渐引起医学界的关注，其在东南亚最为流行。HvKP具有强致病力，多为社区获得，也可引起院内感染，常形成迁徙性脓肿，多见于肝脓肿、败血症、脑膜炎、眼内炎，肺部感染少见，一般对多数抗菌药物敏感。

国内一项研究表明（数据待发布），耐药菌感染常见于：老年、3个月内住院、有气管切开或插管、留置胃管、抗菌药物暴露史、曾分离出多重耐药革兰阴性杆菌；但与非耐药菌感染组相比，死亡率有增加趋势，但无统计学意义。

在CRKP的治疗方面，CRKP多选择联合治疗。贺蓓教授建议，当碳青霉烯类MIC为4~16 mg/L，可采用联合用药或增加给药次数或剂量，延长滴注时间。当碳青霉烯类MIC> 16 mg/L时，应避免使用。

HAP/VAP指南推广

《2018中国HAP/VAP诊断和治疗指南》温州站巡讲

开创我国HAP/VAP规范化诊疗的新时代

医院获得性肺炎（HAP）与呼吸机相关性肺炎（VAP）是我国最常见的医院获得性感染，诊疗困难，病死率高。1999年，我国发表“HAP诊断和治疗指南（草案）”迄今已近20年，随着相关研究的日益深入，HAP/VAP的定义在发生变化，流行病学、病原学、临床诊疗等方面也积累了大量新的研究成果，特别是我国自己的研究证据日渐增多。在此背景下，中华医学会呼吸病学感染学组组织修订了《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》（2018年版）。为加速推动指南落地、更好地指导临床实践，新版指南将在全国范围内开展巡讲。

6月29日，新版指南温州站巡讲会在此次会议期间召开。指南修订顾问、解放军总医院刘又宁教授出席巡讲会并作开幕式致辞。指南总执笔人、解放军东部战区南京总医院施毅教授代表指南总负责人、中华医学会呼吸病学分会候任主任委员、上海交通大学医学院附属瑞金医院瞿介明教授对指南的更新要点进行了全面的介绍和梳理，对指南精华进行了高度概括。指南各个部分的执笔人中山大学附属第三医院张天托教授、广州呼吸健康研究所卓超教授、广州呼吸健康研究所叶枫教授、施毅教授、四川大学华西医院范红教授、海军军医大学附属长海医院黄怡教授、中国人民解放军总医院佘丹阳教授分别介绍了我国HAP/VAP现状，相关致病菌的耐药现状，诊断和鉴别诊断，经验性治疗，目标性治疗，预防以及相关概念和特殊人群的管理。最后，由施毅教授对巡讲会议作总结。

新版指南十大要点

1、采用具有不同含义的HAP/VAP新定义。认为VAP是HAP的特殊类型；同时，不再特别强调区分早发性还是晚发性HAP/VAP，也不将医疗护理相关性肺炎（HCAP）、呼吸机相关性气管支气管炎（VAT）作为独立的疾病类型。

2、诊断采纳普遍应用的临床诊断标准。但在病原学诊断中，强调了通常可以通过非侵入性方法获得呼吸道标本进行检测，除非经验性治疗无效、疑似特殊病原菌感染或常规方法无法明确致病菌时，再通过侵入性方法采集标本。对于VAP患者，应力争通过侵入性方法采集标本，以明确病原菌。

3、危重患者的标准更加具体化。明确了危重症标准以及如何通过评分来辅助判断病情的严重度。

4、耐药危险因素的判断更适合我国国情。分等级分别给出HAP/VAP的细菌耐药确定的危险因素和可能的危险因素，以及特殊耐药菌相对特异的危险因素。

5、用线路图的形式明确提出了HAP/VAP初始经验性抗菌治疗的策略，并用表格形式给出了可供选择的抗菌药物，实用而具体。

6、首次提出了临床诊疗思路，共分为4步:（1）尽早确定HAP/VAP临床诊断，评估病情的严重程度、可能的病原菌及其耐药危险因素；（2）尽快采集临床标本后，及时开始经验性抗感染治疗；（3）48～72 h后对病情进行再评估，并按不同情况分别处理；（4）持续动态监测病情。

7、提倡目标性治疗。对已经明确的感染病原菌，用表格的方式给出了抗感染药物的选择方案，并分别对不同耐药状况列出了可供治疗的药物，同时给出了药物选择的推荐意见。

8、给出了联合吸入性抗菌药物治疗的明确指征、适合的药物和实施方法，以及注意事项，期望指导吸入治疗的规范化。

9、特别增加了预防部分，希望临床工作者能够重视预防，减少HAP/VAP 的发生。

10、对目前存在争议的一些问题以及免疫抑制宿主相关感染问题在附件中进行了简要的阐述。

专题报告

HAP/VAP VS SEPSIS：剖因析果  合理治疗

施毅教授从定义的演变历程，相互间关系，临床特征，对致病菌耐药性的影响，以及对治疗影响等方面对HAP/VAP和SEPSIS做了介绍，并明确了其对呼吸与危重症医学科建立的意义。

施毅教授指出，临床医师不仅应当熟悉HAP/VAP，更要对SEPSIS有深入的了解。就定义演变而言，美国指南认为HAP和VAP分属于两个不同的群体，而中国、欧洲等则认为VAP是HAP的一种特殊类型。SEPSIS的定义发展到现在，其关键在于感染及由感染导致的器官功能衰竭，严重时可致脓毒性休克。

HAP/VAP与SEPSIS互为因果，关系密切。一方面，HAP/VAP是SEPSIS的主要感染来源，其中HAP是主要类型。有研究表明，约38%的HAP患者在75  h内可进展为脓毒性休克。由HAP/VAP所致的SEPSIS患者，其生活质量明显差于腹腔感染所致SEPSIS患者，死亡率显著增高，发生急性肺损伤的比例也增大。

另一方面，SEPSIS患者也容易发生HAP。SEPSIS对HAP/VAP致病菌耐药性也有影响，欧洲指南中就指出SEPSIS休克会导致耐药高风险，而据我国CNINET 2017数据，碳青霉烯类的耐药率已超过了20%。不仅如此，在HAP/VAP治疗上，SEPSIS是覆盖治疗，如HAP覆盖MRSA的指征之一，亦是考虑铜绿假单胞菌联合用药或单用药的一项依据。由于SEPSIS会影响血药浓度，增加清除率和分布容积，故SEPSIS患者在用药上也要另做考虑。

在诊断HAP/VAP后，是否存在SEPSIS，将决定疾病的严重程度、致病菌耐药性的判断和治疗方案的确定，临床医师应当充分了解、掌握HAP/VAP和SEPSIS，只有这样才能建立真正意义上的呼吸与危重症医学科。

明确病原学诊断：患者相信 医师自信

中日友好医院曹彬教授指出，由于老龄化和免疫缺陷人群增加，细菌耐药，下呼吸道感染诊治愈发困难，在此背景下，病原学检查仍然是诊断的金标准，对于制定治疗方案，改善预后仍有着十分重要的意义。其中，制作合格的下呼吸道标本是最基本最重要的一步。研究显示，通过完善细节和技术，高质量标本比例可达71%。

“病原学诊断以传统检测为基础，分子诊断是未来的方向。”曹彬教授说，传统的革兰染色显微镜下镜检仍有较大诊断价值，不可忽视。金黄色葡萄球菌肺炎，吸入性肺炎等通过此方法可得到确诊。

另外，新兴的病原学检查技术正发挥着越来越重要的作用。支气管肺泡灌洗液（BALF）直接涂片墨汁染色可用于确诊隐球菌感染、诱导痰直接涂片六胺银染色可鉴别人肺孢子菌、分枝杆菌液体培养则是诊断肺结核的金标准。对于临床医生较头疼的区分非结核分枝杆菌和结核分枝杆菌，传统荧光定量PCR，基因芯片法等则能很好解决。三代测序技术能对呼吸道病原进行实时监测，以便及时调整治疗方案。

病原学检查是避免下呼吸道感染漏诊的有效方法，并能及时纠正不合理用药。曹教授指出，“我们必须坚持自己对病原学检查结果的判断，有足够的自信。对结果犹豫不定会使得治疗方案频繁变动，反而加重患者病情，同时还会让患者也不易理解而影响医患关系。”