医师报讯 （融媒体记者 张广有 贾薇薇  宋箐）俗话说：“是药三分毒”，但很多人却忽视了联合用药、特别是中西药联合使用的安全风险。备受欢迎的“保温杯里泡枸杞”的养生习惯，对于服用华法林药物的患者来说，则可能变成致命的“毒药”。

譬如我们经常服用的感冒药，多含有马来酸氯苯那敏，同时吃几种感冒药，可能导致马来酸氯苯那敏摄入过多，会增加患者嗜睡等不良反应发生率，以及驾车、高空作业等行为的危险性。

中国智慧药学联盟主席、首都医科大学宣武医院药学部主任张兰教授介绍，近年来，宣武医院通过不断建设智慧药房、开设药学门诊、成立区域审方平台等举措，提供全域覆盖、全程护航的科学用药指导和咨询服务，不断提升中西药合理用药、安全用药的服务能力，为患者筑牢安全用药底线。

三重保障全程护航，为患者安全用药“守门”

在张兰主任眼中，智慧药房最重要的价值不是快捷发药，把药师从药房里解放了出来，而是通过三层保障为患者提供全程护航的科学用药指导，为病人用药的规范安全“守门”。

第一重保障是药品供应保障环节。首都医科大学宣武医院药学部质量组组长郭景仙介绍：“以前，药品入库时，药品的保质期、剂量、药品批号、运输存放、温度控制等，每一步骤都需要药师悉心核对，费时又繁琐。比如一些口服液制剂、胶囊、中药材夏季容易变质，需要定期人工清点核查。有了智慧药房以及严格的质控制度，我们可对药品数据、用药信息进行实时储存、数据统计与分析，及时发现过期变质、漏液破损、剂量不准确等药品问题，实现药品的精准化管理，减轻了药品盘点和质控的工作强度，确保药品质量安全。”

第二重保障是药品调剂配送环节。智慧药房一方面提升发药效率，在发药时，通过自动发药系统和拆零分包机，可依据医嘱自动完成药品拆零、自动发药、打印等工作，发药便捷、高效又准确。另一方面可以提升审方效率，提升处方合格率。

张兰举例说：“一个患者冠心病、糖尿病还有卒中史的老年患者，他分别去了心内科、内分泌科和神内科，可能三个科室给他开了降血脂的三种不同类型他汀类药物，如果合并用药，极可能发生他汀中毒。”现在，宣武医院通过自主研发智能化处方前置审核系统，所有在门诊开具的处方都必须经过审核才能够实现调配。一旦发现不合格，系统便会限制处方生成和药品发出，并进行纠正提示。

“这样就极大提升了门诊用药的合理性，同时也极大减少了用药差错。”张兰主任说，该系统还可以实现跨科室审核、累计用药审核、中西药联合审核、医保适应证审核等多种功能，实时预警和干预。当处方出现问题，系统将打回处方，追踪问题来源，提示解决方案。在该系统的辅助下，宣武医院处方合格率提升到99.9%。

第三重保障是患者用药指导环节。从全球范围内的统计数据来看，约50%的处方药物没有被严格遵从医嘱服用，导致用药安全方面存在很多风险。在宣武医院的智慧药学服务模式中，药师不仅在院内给予患者详细的用药指导，还将药学服务延伸至院外，在用药指导单、纸质处方、药盒上都贴上了“用药助手”的二维码，患者还可以通过“问药师”微信小程序和宣武医院掌上App获得用药提醒和指导，真正实现了患者全生命周期的用药服务，全方位地提高患者依从性。

从“幕后”走上“台前”，药师出诊破解用药难题

很多患者多病共存，就会发生多病联合用药、多科室就诊重复开药，导致药物不良反应发生率大大增加。“除了通过前置审方系统提前避免重复开药和联合用药安全风险外，宣武医院的临床药师也从‘幕后’走上‘台前’，通过药学门诊，为高血压、糖尿病、心血管病、癫痫、哮喘、青光眼等慢病患者提供个性化的用药指导和咨询服务。”首都医科大学宣武医院药学部副主任闫素英表示。

闫素英就像一个神探一样，通过蛛丝马迹，在门诊帮助很多患者化解了用药难题。有的患者皮肤病一直难以痊愈，结果发现是衣服面料不透气导致的皮肤感染。有的患者血糖控制不佳，以为是胰岛素问题，结果是患者重复使用注射器导致针头堵塞，换了新针头立马恢复正常。她还遇到一个帕金森的患者，服药后神情淡漠、嗜睡，在检查服药清单时，她发现患者有一半的药物都有镇静作用，这些药是不同的科室开的。闫素英感慨道：“每一种药医生都没有开错，但所有的处方合在一个患者身上，就出现了严重的不良反应。这时候就需要药师来把关，哪些药是相似的可以减量，哪些药师不适当的需要调整，哪些应该先吃，这非常重要。”

为了更好地嵌入到诊疗环节，宣武医院还开设了医药联合门诊，挂一次号、一个门诊，即可享受医师和药师的双重保障服务。张兰主任介绍：“医药联合门诊是临床药师与临床医师的强强联手，为门诊及出院后患者支起用药安全伞。例如我院开展的PCI术后抗凝药物门诊，患者通过支架开通冠脉血管，术后还需要长期使用抗凝药物，但抗凝药物使用需要掌握好平衡，不用或剂量不足血管会重新堵塞，长时间使用或超量使用又会发生出血。这时就需要药师进行详细地评估，适当调整服药的时间、药物的用量，同时提供针对性的生活方式教育。”

在国内中西药联合使用的场景十分普遍，但对于其相互作用的安全性研究相对滞后，为此宣武医院还专门配置了中药师为中西药联合使用保驾护航。首都医科大学宣武医院药学部中药师庄伟介绍：“宣武医院有200多种中成药，500多种中药饮片制剂，广泛应用于临床治疗中。我们通过处方前置审核系统和窗口中药师双重审核的机制，确保中药合理使用，严格把控适应证、禁忌症，避免中西药联用过程中出现安全性问题。”

庄伟在药学门诊也遇到一个典型的中西药联合导致不良反应的案例。有一位患者在服用华法林时出现了眼底出血，医生检查排除了眼底疾病，在问诊中发现患者服用枸杞茶当保健饮品，怀疑可能是华法林与枸杞联合作用造成的出血，最后推荐到药学门诊。庄伟表示：“我们查阅相关文献后，发现国际上有多例报告大剂量（超过 6~12 g）枸杞可显著增强华法林的抗凝作用。因此，嘱咐患者停用枸杞，第三天相关指标就恢复了正常。”

首都医科大学宣武医院药学部党支部书记程红勤表示：“近期，宣武医院以门诊中西药房合并、住院药房iih系统升级为契机，开展了‘赢主动、提技能、胜岗位、向未来’为主题的岗位大练兵系列活动。进一步巩固药师的专业技能，提高岗位胜任力，为百姓提供更优质的药学服务，让患者用药省心、放心。”

创建区域审方中心，为社区患者构筑合理用药“防火墙”

2021年3月，宣武医院药学部依托紧密型医联体，以北京市西城区白纸坊社区卫生服务中心为试点，建立区域审方中心。

区域审方中心对社区患者的看病取药提供了实实在在的方便。以前患者在白纸坊社区卫生服务中心看病时，有时慢病患者挂多个门诊开药时，拿着处方到药房才能知道有些药开重复了，这就需要回去找医生重新开具处方，非常麻烦。现在，处方在交到患者手上之前，通过三甲医院药师的线上审核，尽量避免了重复开药、超适应证用药等情况的发生。自上线处方前置审核系统后，白纸坊社区卫生服务中心的处方合格率由原来的95%提升到了98%以上，为社区患者构筑起了合理安全用药的“防火墙”。

张兰主任介绍，宣武医院药学部搭建的区域审方中心，将人工智能审方软件的前置审方与大型医院临床药师的人工复审相结合，实现审方的闭环管理，以便及时、高效、高质量地完成日常处方审核工作。截至2021年12月，区域审方中心共审核处方41万张。

此外，宣武医院还开发出拥有自主知识产权的临床用药决策支持系统。该系统通过整合院内信息平台、药品说明书、临床路径、诊疗指南、用药安全数据库等，建立了近840万条规则引擎，真正实现处方（医嘱）自动审核、个性化安全风险提示及用药智能推荐等功能。医院通过汇总区域内各级医疗机构的用药情况，利用大数据分析，构建起高效药品供应保障体系，形成以药品供应和药学服务为主线的信息化药事管理闭环。

此外，医院利用互联网和现代化物流体系，通过建立区域调剂配送中心、区域药学信息中心等平台，为患者提供线上开药、“云平台”审方、送药到家等服务，打通药学服务“最后一公里”的瓶颈，为区域内百姓提供高效便捷、等效优质的药学服务。