由欧洲肿瘤学院（ESO）与欧洲肿瘤内科学会（ESMO）联合发布第二版晚期乳腺癌国际共识指南（ABC2），呼吁针对晚期乳腺癌治疗开展更多的研究和临床试验，并称晚期乳腺癌患者为一个“历史上被忽视的群体”。（Ann Oncol.2014年9月18日在线版；Breast. 2014年9月20日在线版）

新指南特别指出，对于出现肝、胸膜腔或皮肤转移的乳腺癌患者，在曲妥珠单抗辅助治疗期间或之后短期内复发的HER2+晚期乳腺癌患者，Ⅳ期患者，以及需使用芳香化酶抑制剂（如阿那曲唑、依西美坦、来曲唑）治疗的晚期乳腺癌男性，应开展更多研究探索和找出最佳治疗方法。

新指南委员会联合主席、葡萄牙里斯本Champalimaud癌症中心Fatima Cardoso表示，“强烈呼吁‘人人参与——学术界、制药企业、资助者和倡导团体联合开展精心设计、高品质、多学科参与的晚期乳腺癌临床试验’。这是至关重要的，因为在管理策略、更佳的药物及其使用，以及个体化治疗方面仍有很多问题尚未解决。” 

“针对转移性乳腺癌女性的治疗，世界各地均有所不同。”ABC2联合主席、美国Dana-Farber癌症研究所Eric Winer解释说：“据我所知，现有指南内容基本上都是针对美国患者，或美国及特定的其他国家。ABC2指南的制定旨在有助于世界各地的患者，包括经济优势和弱势群体”。同时，他指出，由于全球资源分布不均，新指南很难在全球范围内都适用。但不论一个国家的经济状况如何，新指南的大部分内容均可应用。

 参与指南制定的唯一中国作者、中国医学科学院肿瘤医院徐兵河教授介绍，该项针对局部晚期和转移性乳腺癌治疗的国际指南每两年更新一次，更强调药物的可获得性，对中国临床具有一定的指导作用。

权威解读

制定初衷及指南特点

“近年，由于早期乳腺癌指南（NCCN、St.Gallen指南）的制定及规范化治疗，其疗效提高的较快，但是晚期乳腺癌疗效一直没有显著提高（中位生存期为2~3年），主要原因之一可能在于尚无专门针对晚期乳腺癌的指南（NCCN指南涉及晚期患者部分较少）、治疗不规范。”徐教授介绍，ESO和ESMO牵头制定的局部晚期和转移性乳腺癌治疗指南，旨在规范化晚期乳腺癌治疗、提高患者生活质量和延长生存期。

“该指南与NCCN指南不同的一大特点是，每一项建议里都标有证据级别和专家投票赞成人数。如Ⅰa意味着基本所有专家都同意采取这种治疗，且证据级别很高（有大规模、多中心Ⅲ期临床试验或Meta分析等）。也有专家推荐（可能90%赞成票）但证据级别却不是特别高的情况，为何会出现这种情况呢？”徐教授举例解释：“对于转移性乳腺癌的一线治疗用蒽环、紫杉类药物，失败之后用卡培他滨，再失败之后用艾日布林，再之后用什么？晚期乳腺癌二线之后的治疗除了艾日布林之外，能否用吉西他滨、长春瑞滨或其他化疗药物？很多专家都认为可选择，但尚无大规模的Ⅲ期临床试验证实此种治疗（吉西他滨、长春瑞滨等）优于其他治疗，而临床上晚期乳腺癌用这类药的确有效，所以专家们多赞成；当然应考虑证据级别，提示以后需关注这方面的研究。”

重要更新

ER+/HER2- 晚期乳腺癌  对于绝经后ER+/HER2-晚期乳腺癌患者，应优先考虑一线内分泌治疗。换言之，除非肿瘤进展特别快、危及患者生命、既往产生耐药性等情况，一般首选内分泌治疗。

在内分泌治疗耐药方面，新指南给出一些建议：若患者既往用过非甾体芳香化酶抑制剂失败耐药，可采用甾体类芳香化酶抑制剂联合依维莫司治疗。若患者既往使用甾体类和非甾体类芳香化酶抑制剂都失败，对于未用过他莫昔芬者，也可用他莫昔芬联合依维莫司治疗。“值得注意的是，某些患者使用依维莫司治疗的不良反应（口腔炎、肺炎等）比较大，所以在选择克服耐药治疗时，要权衡疗效与毒性的关系。”徐教授强调。

HER2+晚期乳腺癌关于HER2+晚期乳腺癌治疗，很多临床试验更加强调曲妥珠单抗的治疗作用和地位。徐教授介绍，至少有两个晚期试验和一个早期试验证实，紫杉类+曲妥珠单抗疗效优于紫杉类+拉帕替尼；若患者未用过紫杉类+曲妥珠单抗，曲妥珠单抗一线治疗疗效则更好。还有一些研究显示，两个靶向药联合的效果优于单个靶向药；今年ESMO大会上也有研究报告，与多西他赛联合曲妥珠单抗相比，多西他赛联合帕妥珠单抗、曲妥珠单抗（双靶向）的效果更好一些，但专家委员会认为这一临床试验有人群的限制，因为入组患者中有90%之前没用过曲妥珠单抗，即使10%用过该药患者的无病生存期是超过1年的，对于‘既往使用曲妥珠单抗耐药的患者，双靶向药联合效果会不会更好’的问题，该试验并未解决。因此，临床上不能盲目的选择单靶向还是双靶向治疗。

TDM1二线治疗的疗效优于拉帕替尼联合卡培他滨。徐教授指出，过去对曲妥珠单抗、紫杉类、蒽环类治疗失败后的HER2+晚期乳腺癌患者，拉帕替尼联合卡培他滨为标准二线治疗方案，目前TDM1的一项临床研究结果证实其疗效优于拉帕替尼联合卡培他滨。因此，若经济条件允许，可采用TDM1二线治疗；同时应考虑药物的可获得性，在中国境内未获批时，应用拉帕替尼联合卡培他滨也是可以的。

三阴性晚期乳腺癌 “三阴性乳腺癌的标准治疗还是化疗。”徐教授介绍，人们开展了很多研究，如抗血管生成治疗药西妥昔单抗及一些PARP1抑制剂相关研究，但目前尚无很好的结果，所以化疗（单药序贯或联合）还是三阴性乳腺癌的主要治疗方法。

一般认为，对于肿瘤进展不是特别快、无危及生命的转移、无需迅速缓解症状和（或）控制肿瘤，应给予单药治疗，而且能使患者获得较佳生活质量。若出现肿瘤快速进展、危及患者生命、需迅速控制症状（如明显呼吸困难）和（或）疾病，则需给予联合化疗。对于单药序贯治疗，蒽环类和紫杉类是首选药物，一些其他药物如卡培他滨、长春瑞滨等可次选，当然吉西他滨、铂类药物、蒽环类脂质体也可考虑。

选择化疗时应考虑个体化。虽然单药、联合用药均可选，但具体到每一个患者还要充分考虑药物的不良反应、既往治疗效果、患者意愿及药物的可获得性。

Ⅳ期乳腺癌原发灶手术治疗  对Ⅳ期乳腺癌患者的原发灶切除，之前的临床研究显示，切除原发灶可以延长总生存；但在去年美国临床肿瘤学会（ASCO）会议上有两篇报道表明，切除原发灶没有生存期延长获益。可见，人们对晚期乳腺癌患者需不需要切除原发灶存有争议，尚需进一步研究。

“专家委员会认为，对Ⅳ期乳腺癌患者不常规推荐手术治疗，但是对于具体病例应给予具体分析、充分讨论后行合适的选择性手术。”徐教授解释：比如，对于进展缓慢、孤立的转移灶，或是转移灶已控制、消退患者，可考虑切除原发灶。

临床启示

“新指南更强调药物的可获得性，更适合各个国家的具体情况，对中国临床具有一定的指导作用。”徐教授强调。

对于受体阳性乳腺癌，国内多给予化疗；化疗见效快，短期内能观察到肿瘤缩小，但致恶心、呕吐等不良反应，且一停药肿瘤易复发。而给予内分泌治疗，一旦有效则长期稳定，生存期也较长、生活质量更高。因此，对于受体阳性患者，一线治疗应尽量采用内分泌治疗，或给予患者内分泌治疗的机会，而不是一味化疗。

对于三阴性乳腺癌的化疗，国内多采用联合化疗。事实上，单药化疗也适用，相比联合化疗不影响患者生存且可改善生活质量。

对于HER2阳性乳腺癌的靶向治疗，虽不强调靶向药物联合治疗，但应认识到靶向治疗的重要性，在条件允许情况下可尽量用抗HER2治疗联合化疗。

对于局部晚期乳腺癌，前期未行化疗而直接切除乳腺原发灶是不合适的，但有些情况下可行局部原发灶切除。