中国医学科学院阜外医院心律失常中心  樊晓寒 朱凯伦 姚焰

2025年ACC/AHA/ASE/HFSA/HRS/SCAI/SCCT/SCMR联合发布了心脏植入式电子设备（CIED）合理应用标准（AUC）根据大型临床研究和专家委员会的意见，将临床情境进行分类及介绍，专家评分小组依据风险-获益评估，采用9分制评分标准对临床中ICD、CRT和起搏器（包括传导系统起搏、无导线起搏）的适用性进行量化评估。平均分为7-9分为“适用（A）”，平均分为4-6分为“可能适用（M）”，平均分为1-3分为“不太适用（R）”。

亡羊补牢  二级预防应用ICD

对于除外短暂或可逆的因素，院外心脏骤停幸存者，或出现症状性持续性室性心动过速（VT）或心室颤动（VF）患者，已证明ICD对心源性猝死（SCD）二级预防的益处。通过不同疾病类型（缺血性或非缺血性心脏病等）、急性心梗血运重建策略、心律失常发生时间、左心室射血分数（LVEF）、是否影响血流动力学等因素评估ICD二级预防的适用性。

1.1  缺血性心脏病相关心律失常

与急性心肌梗死（AMI）相关的48小时内发生的血流动力学不稳定或持续性VT，多形VT或VF，LVEF正常或轻度至中度降低时，ICD二级预防在大多数情况下被认为是“不太适用”；但LVEF ≤35%，则“可能适用”。 这需要结合具体情况和可逆因素来考虑。如对于没有血运重建指征者，AMI后48小时内发生的单次VF或多形VT合并LVEF ≤35%者，以及反复发生VF或单形VT合并LVEF <50%者，植入ICD“可能适用”。而对于因冠状动脉解剖不适于血运重建者，AMI 后48小时内发生VF或多形VT合并LVEF ≤35%，植入ICD“适用”，合并LVEF >35%，植入ICD“可能适用”。

冠心病患者发生血流动力学不稳定或持续性VT，多形VT，或VF（在VT/VF前40天内未发生MI，和/或在VT/VF前3个月内未行血运重建），除外可逆因素，在VF/VT后确定不需要血运重建者、冠状动脉解剖不适合血运重建和未行血运重建者、行不完全血运重建者，无论LVEF，植入ICD“适用”；行完全血运重建者， LVEF ≤35%，植入ICD“适用”，LVEF >35%，植入ICD“可能适用”。 冠心病患者在运动试验中出现血流动力学不稳定或持续性VT，多形VT，或VF，冠状动脉解剖不适合血运重建和未行血运重建者、行不完全血运重建者，植入ICD“适用”；行完全血运重建者， LVEF ≤35%，植入ICD“适用”，LVEF >35%，植入ICD“可能适用”。

1.2 非缺血性心脏病相关心律失常

非缺血性心脏病相关的血流动力学不稳定或持续性VT，多形VT或VF，若为非缺血性扩张型心肌病，无论LVEF，植入ICD“适用”。 对于主动脉瓣或二尖瓣外科修复或置换术后48小时内发生VT/VF，没有证据表明严重的外科术后瓣膜功能障碍者，无论LVEF，植入ICD“可能适用”。 与其他结构性心脏病相关的VF/血流动力学不稳定或持续性VT，若为心脏结节病或巨细胞心肌炎，植入ICD“适用”。

与持续性VT/VF相关的基因疾病，包括先天性长QT综合症（LQTS）、短QT综合症（SQTS）、儿茶酚胺依赖型多形性VT（CPVT）、Brugada综合征（BrS），致心律失常性右室心肌病（ARVC）（包括已经成功消融所有可诱发单形VT者、未成功消融可诱发VT者、未行消融者）、肥厚性心肌病（HCM），植入ICD“适用”。对于没有结构性心脏病（LVEF ≥50%）或已知遗传因素导致持续性VT/VF，如特发性VF伴正常心功能，无SCD家族史或一级亲属中有SCD，植入ICD“适用”。

1.3晕厥

对于不明原因晕厥，合并LQTS或CPVT接受β受体阻滞剂治疗和BrS，无结构性心脏病，植入ICD“适用”。对于不明原因晕厥合并既往心梗，LVEF ≤35%及LVEF 36%-49%且电生理检查（EPS）诱发持续性VT/VF者，植入ICD“适用”；LVEF 36%-49%，EPS未能诱发持续性VT/VF者，植入ICD “可能适用”。

对于不明原因晕厥合并非缺血性结构性心脏病，如ARVC及非缺血性扩张型心肌病且LVEF ≤35%者，植入ICD“适用”；LVEF >35%时植入ICD“可能适用”。

未雨绸缪  一级预防应用ICD

在尚未发生持续性VT/VF或晕厥的情况下，可以考虑在各种情况下植入一级预防ICD，以降低与潜在危及生命的持续性室性心律失常相关的死亡率。

2.1 冠心病

对于急性心肌梗死后4-40天内出现无症状非持续性VT且LVEF ≤30%，无论是否行血运重建，若EPS可诱发持续性VT，植入ICD“适用”； LVEF ≤40%，血运重建后若EPS可诱发持续性VT，植入ICD“适用”。对于心肌梗死40天后合并缺血性心肌病患者，无论近3个月内是否进行血运重建，若LVEF≤35%，植入ICD“适用”。

近期未血运重建，如LVEF 36%-40%，无症状非持续性VT，EPS诱发VT/VF，NYHA I-III级，植入ICD“适用”；近期血运重建，且存在起搏器指征，LVEF ≤35%，植入ICD“适用”。

2.2 非缺血性心肌病

对于非缺血性心肌病的患者，指南指导的药物治疗（GDMT） ≥3个月，年龄<85岁、LVEF ≤35%、QRS时限正常、NYHA I-III级，植入ICD“适用”。对于近期瓣膜介入术后存在起搏器指征，LVEF ≤35%且不太可能改善，植入ICD“适用”。此外，对于与SCD相关的遗传性致心律失常性心肌病，如HCM合并至少1个危险因素（包括最大左心室室壁厚≥ 30mm, ≥ 1位一级亲属SCD可能由HCM引起，前6个月内有≥1次不明原因晕厥发作，自发性NSVT，运动时血压反应异常）、ARVC、结构性心脏病伴Lamin A/C突变或其他遗传性ACM的证据且LVEF 35%-45%，植入ICD“适用”。对于不能耐受口服药物治疗的CPVT及EPS可诱发VT/VF的无症状及家族史的偶然发现的1型BrS，植入ICD“适用”。

双腔ICD、皮下ICD、无导线起搏  应用各不同

对于有ICD指征而不满足CRT指征者，若合并缓慢性心律失常，则可以考虑双腔ICD，尤以窦房结功能障碍或高度房室传导阻滞者，植入双腔ICD“适用”。 继发于缺血事件的暂时性高度房室传导阻滞，无论是否行血运重建，植入双腔ICD“可能适用”。外科瓣膜术后存在ICD指征伴暂时性房室传导阻滞，或新发LBBB和I度房室传导阻滞者植入双腔ICD“可能适用”。对于合并房性心动过速，若为长程持续性或永久性房颤/房扑且无转复窦律和节律控制计划者、心脏结构正常且无已知阵发性房性心律失常者，不适用植入双腔ICD。

皮下ICD（SICD）一级/二级预防植入指征与传统ICD相似。对于LVEF ≤35%伴并发症，如既往有血管内感染或既往因感染导线拔除、与血源性播散风险相关的未解决的感染、存在增加感染风险的患者因素（如免疫功能低下、预期寿命>1年的癌症）、静脉通路问题/静脉阻塞者，SICD均被认为“适用”。

无导线起搏需结合患者预期、设备寿命、预计起搏比例、心功能、基础心律、传统起搏器静脉入路、既往设备感染史等因素综合考虑确定其适用性。对于存在起搏器指征的长程持续性或永久性房颤且心功能正常者，若无导线起搏器使用寿命预计长于患者生存时间、预计起搏比例 <40%者，非常推荐植入无导线起搏器。对于传统起搏器入路困难或既往CIED感染者，也可以考虑无导线起搏器，尤其适用于LVEF >50%、预期起搏＜40%者。

心脏再同步化治疗更新大

QRS时限、形态、心律、LVEF、心功能分级均会对心脏再同步化治疗（CRT）效果产生影响。例如，对于LVEF ≤35%、QRS ≥150 ms且为左束支传导阻滞（LBBB）的窦性心律患者，植入CRT“适用”。而对于非LBBB形态的宽QRS者，CRT的适用性较低，特别是QRS时限在120-149 ms时。无论心衰病因，对于窄QRS者，不推荐使用CRT。随着QRS时限延长且LBBB时，CRT的适用程度逐渐增加。

本AUC与ESC 2021心脏起搏及心脏再同步化治疗指南对CRT推荐等级略有不同。对于窦性心律、LBBB、 LVEF ≤35%，本AUC认为QRS ≥120ms可以考虑植入CRT，而2021 ESC指南则推荐QRS ≥130ms。对于窦性心律、非LBBB、LVEF ≤35%，本AUC认为QRS时限120-149ms、NYHA III-IV级，CRT“可能适用”；而2021 ESC指南推荐QRS ≥150ms，可以CRT。对于持续性或永久性房颤合并LVEF ≤35%，本AUC认为QRS≥120ms，可以考虑CRT，而2021 ESC指南则为QRS ≥130ms。

传导系统起搏

缓慢性心律失常，预计高右心室起搏比例者（＞20%-40%），均可考虑传导系统起搏（包括希氏束起搏和左束支区域起搏），尤其适用于射血分数减低者。对于传统CRT失败或无应答者，传导系统起搏是“适用”或“可能适用”。而对于缓慢性心律失常，预计低右心室起搏比例者，若LVEF >50%且不合并LBBB，则不推荐传导系统起搏。

综上所述，本AUC代表了目前对植入CIED在临床应用中的理解，对于未来起搏电生理医生的临床工作具有重要的指导意义，同时确定未来需要进一步研究的空白领域。