近日东南大学附属中大医院邱海波、谢剑锋等发布的一项前瞻性观察研究发现，2005年美国胸科医师学会发布的关于成人院内获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎和医疗相关性肺炎诊疗指南（简称“美指南”）不能有效预测中大医院重症患者多药耐药菌（MDRO）感染率。（Plos one.2014年3月19日在线版）

该研究于2010年4月至2011年9月，对中大医院重症医学科（ICU）收治的610例患者进行MDRO筛查。结果显示，中大医院重症患者MDRO的定植/感染率在入ICU时即高达37%，出ICU时进一步升至51%。其中69%的研究患者具有MDRO定植/感染的高危因素。ATS对于纳入研究的所有患者进行MDRO定植/感染预测发现其预测敏感性，特异性，阳性预测值以及阴性预测值分别为70%，31.6%，38.2%和63.4%，针对感染患者进行亚组分析，同样发现预测价值很低。该研究提示ATS指南预测价值低，并不适用于所有医院重症感染的诊治。

重症感染是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征，其发病率呈逐年上升趋势，研究显示，我国重症感染发生率与为8.68%。尽管液体复苏、抗感染等治疗措施取得了巨大进展，但重症感染尤其是MDRO引起的重症感染的病死率仍居高不下，使临床医生面临巨大挑战。

病原微生物培养是诊断严重感染和感染性休克的主要方法，但由于病原微生物培养一般需要3 ~5 d，无法快速为临床诊断提供依据。为了使早期抗菌药物的使用尽量能覆盖可能致病菌，2005年美指南建议对于存在MDRO相关危险因素的患者，应予以广谱抗菌药物进行抗感染治疗，在细菌学结果回报后进行目标性降阶梯治疗。

虽然该指南主要是针对医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎，然而它也可以根据MDRO的危险因素来推测患者是否为MDRO感染，进而指导早期广谱抗菌药物的选择，缩短重症感染患者机械通气时间和ICU住院时间，降低病死率。我国医生虽多以美指南为指导来选择抗菌药物，但并没有该指南适用于我国重症患者感染的有效研究证据。

美指南MDRO预测价值受质疑

尽管根据MDRO的危险因素来推测患者是否为MDRO感染具有一定的科学性。然而，重症患者普遍具有指南推荐的危险因素，判断MDRO的特异性不高。既往已有研究显示该指南预测准确性较差，尤其是阳性预测值极低，可能会导致抗菌药物的过度使用。

我国MDRO的流行病学特征与西方国家明显不同，因此该指南在我国的适用性还有待商榷。我院通过对入住的ICU重症患者进行MDRO主动筛查并与ATS指南所推荐的MDRO危险因素进行对比，结果显示美指南预测价值较低。其预测敏感性，特异性，阳性预测值以及阴性预测值仅为70%，31.6%，38.2%和63.4%。针对感染患者进行亚组分析，同样发现预测价值很低。表明美指南不适用于我院重症患者MDRO感染诊断。

耐药不同导致指南预测价值低

美指南对于我院重症患者携带MDRO预测价值低的原因可能与我院重症患者MDRO感染率较高有关。

MDRO在全球范围内尤其是在发展中国家迅猛增加。而我国，抗菌药物使用不合理现象较为普遍，导致抗菌药物耐药现象很多。有研究发现1999-2001年我国26%的社区获得性感染为MDRO感染，而同期在美国仅为6%。

研究纳入的是重症患者，由于有创操作多，住院时间长等原因，使得纳入研究的重症患者在入ICU时就存在很高的MDRO感染率，从而影响了美指南的预测价值。

遗憾的是，我们通过多因素回归分析ICU重症患者MDRO感染的因素，结果未发现我院重症患者MDRO感染的明确危险因素。因此需要进一步的研究来明确预测中国重症患者MDRO感染的方法。

运用指南需理论结合实际

目前临床医学已进入循证医学时代，按照临床研究证据制定临床诊疗指南，有利于改善患者预后，减少住院时间，降低医疗费用，因此临床医师应该重视循证医学证据，按照指南的方向进行临床诊疗。

然而，制定指南所参照的研究有其特定的纳入人群，因此不能将一个研究的结果简单推广到所有患者。使用者要结合自身实际情况，如流行病学资料，疾病病理生理特点等进行综合判断。正如美指南中反复提出的，在参考推荐意见时必须结合当地的实际情况。尤其对一些证据等级水平不高的推荐意见，可能需要进一步证实。如初始经验性选择抗菌药物，必须要结合当地抗菌药物的耐药情况，患者的自身特点，药物的可供性及价格等进行适当调整。

目前我国参照国外的循证医学证据，结合我国自身的研究以及情况，已制定了一系列的院内获得性感染的诊疗指南，如中华医学会重症医学分会制定的血管内导管相关感染的预防与治疗指南，呼吸机相关性肺炎预防、诊断及治疗指南等，为我国的临床医生提供了更符合实际的推荐意见。然而，指南的有效性仍需进一步的临床研究证实。

总之，重症感染的诊治一直是临床医生面临的难题。按照指南的推荐意见，结合当地的流行病学资料以及患者的自身特点制定合理的方案，才能为患者制定更有效的诊疗方案，进而改善患者的预后。

■ 研究速递

抗生素早期使用不会直接引发哮喘

曼彻斯特大学和南曼彻斯特大学医院Aida Semic-Jusufagic等近期一项研究发现抗生素并不会直接引发哮喘，既往研究所报道的抗生素和儿童期哮喘之间的关系可能由受损的抗病毒免疫和基因突变引起。（Lancet Respir. Med. 2014年5月15日 在线版）

该研究对916名英国儿童从出生至11岁进行了为期11年的随访。其中98%的儿童至少接受了一个疗程的抗生素治疗，71%的儿童在不足1岁时使用了第一次抗生素。通过分析，11年间患者血液样本中鼻病毒、呼吸道合胞病毒和细菌（流感嗜血杆菌和肺炎链球菌）感染情况，评估了17q21多态性和抗生素处方之间的关系。此外，还使用皮肤点刺试验在儿童3岁、5岁、8岁和11岁时，对其进行常见的过敏原检测。

结果发现早期使用抗生素的儿童抗菌反应效果类似，但细胞因子水平显著降低，细胞因子是免疫细胞，在抗病毒感染上起着重要作用。分析显示，儿童使用抗生素后，喘息、重度哮喘或哮喘发作风险明显增加。一般出现在使用抗生素后的2年内。此外，研究还发现17q21染色体基因突变和婴儿抗生素使用风险增加相关，但和过敏发展无关。

Custovic指出，受损的抗病毒免疫是先于抗生素使用抑或是抗生素使用的结果还需要进一步研究。