手术方式选择应基于TMN 分期，不推荐姑息性减瘤手术

胆囊癌是指发生于胆囊（包括胆囊底部、体部、颈部以及胆囊管）的恶性肿瘤。我国胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0.4%~3.8%，位列消化道肿瘤发病率第六位，患者５年总生存率仅为5%。

近日， 在中国国际肝胆外科论坛上，华中科技大学同济医学院附属同济医院王剑明教授指出，胆囊癌疗效的提高主要取决于对其主要高危因素的认识，准确的临床分期和根治性手术切除方法的应用。但目前对于胆囊癌诊治方法的认识和应用仍较为混乱。为此， 中华医学会外科学分会胆道外科学组制定了“ 胆囊癌诊断和治疗指南（2015版）”（中华消化外科杂志.2015,14:881）。

王剑明教授指出，胆囊癌的危险因素有胆囊结石、胆囊慢性炎症、胰胆管汇合异常等。对此指南推荐，为了预防胆囊癌的发生，当出现下列危险因素时应考虑行胆囊切除术，且胆囊标本应广泛取材进行病理学检查：（1）直径＞ 3 cm 的胆囊结石；（2）合并有胆囊壁不均匀钙化、点状钙化或多个细小钙化的胆囊炎及瓷性胆囊；（3）胆囊息肉直径 ＞ 10 mm；胆囊息肉直径 ＜ 10 mm 合并胆囊结石、 胆囊炎；单发或无蒂的息肉且迅速增大者（增长速度＞３mm/6个月）；（4）合并胆囊结石、胆囊炎的胆囊腺肌症；（5）胰胆管汇合异常合并胆囊占位性病变；（6）胆囊结石合并糖尿病。　胆囊癌病情评估包括Ｔ分期评估、淋巴结转移评估、术中再次分期评估及可切除性评估，旨在为选择合适的治疗方法提供依据。对此，指南推荐经临床和超声检查怀疑胆囊癌者，应常规行肝脏多排螺旋CT 和（ 或）磁共振成像检查，以准确评估肿瘤侵袭范围和淋巴结转移情况。术中应常规行胰头后上方（13 a 组）或腹主动脉旁（16 组）淋巴结活组织检查，以准确判断淋巴结转移情况及决定淋巴结清扫范围。对于可能需联合大范围肝切除的患者，术前应常规行预留肝脏结构评估和预留肝脏体积量。王剑明教授指出，根治性手术是原发性胆囊癌患者获得治愈可能的唯一方法，而手术方式的选择应基于胆囊癌的TNM 分期（表1）。指南推荐，对于不能根治的晚期胆囊癌患者，外科和介入治疗仅限于解除胆道梗阻和消化道梗阻，以期改善患者生命质量和延长生存时间。王剑明教授指出，姑息性减瘤手术并不能改善患者生存率，且会增加创伤及转移风险，故不推荐行减瘤手术。由于此类患者多存在梗阻性黄疸或消化道梗阻，姑息治疗的目的仅限于解除胆道及消化道梗阻，如经内镜胆道塑料支架内引流术、经内镜鼻胆管引流术等，以延长患者生存时间和改善其生命质量。另外对于胆囊癌的非手术治疗，指南推荐对于T1N0 期患者，R0 切除（切缘无癌细胞，完整切除）后无需化疗或放疗；对于≥ T2 期，R1 切除或淋巴结阳性，术后化、放疗，可延长患者生存期5~11 个月；对于无法手术切除的患者，放化疗可延长生存期约3 个月。