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你写的病历有灵魂吗

时间:2014-09-11 11:11:32来源:未知作者:北京协和医院风湿免疫科 张敏

一份优秀的病历不仅要有规范的格式、完整的内容,还必须具备一定的内涵。现行病历主要由住院医师书写,主治医师负责审阅签字,病案管理人员负责收集、整理和保护。住院医师和主治医师是完成优秀病历过程中最重要的人物。由于住院医师能力不同,主治医师对病历质量的监管把控程度各异,病历质量难免参差不齐。因此,住院医师在完成符合规范的病历后,还需在主治医师的指导下,不断提高病历的质量内涵。

环环相扣  让病历拥有生命

住院医师是赋予病历灵魂的第一人。书写病历的过程同时也是住院医师对患者和疾病进行思考判断的过程,能够体现出富有医生自身特色的临床思维。尤其是首次病程记录中的拟诊讨论部分对诊断和鉴别诊断的剖析,更需具有个性特征。但如果抄文献、抄以前的病历,那么所有的病历都会千篇一律。每位患者基于其临床特点、入院目的、生活环境、性格特点、就诊过程等因素的差异而具有不同特点,住院医师在书写病历时应当充分思考和挖掘出这些特点。

主治医师是另一位重要的病历灵魂缔造师。在查房时首先要达到在实践中传授知识、指导住院医师提高业务能力的目的,所以主治医师必须提高查房质量。其次,主治医师应当对现行病历进行监督和管理,一方面需要按时、按规范完成,另一方面需要定期对住院医师的病历进行修订和补充。再次,主治医师应当指导住院医师书写病历。一对一辅导和集体小组讲课是最常见的培训方式,此外,让高年资住院医师帮助修改低年资住院医师的病历,或者让住院医师修改实习医师的病历也是一种好办法。

注重逻辑思维和文字功底

一份好病历还需要书写者具备一定的逻辑思维能力和文字功底。这都需要在长期实践中不断认识、训练和提高。

首先,住院医师在患者诊治过程中应提高主动性,参与病房团队对患者的诊疗决策。这种不断思考并与团队其他成员一起讨论和修正自我决策的过程,是一种非常好的提高临床思维能力的方法。

其次,主治医师应多为住院医师创造和提供机会。住院医师应多汇报病历,阐述自己的诊治意见,培养良好的临床思维能力。

再次,病历书写者应重视病历语言的准确性,注重逻辑严密,不可敷衍了事。

病历书写如同练武,一招一式必须反复揣摩。练好基本功,在病历书写中训练临床思维能力,未来成为主治医师乃至教授后才能在临床工作中见招拆招、得心应手。

从内涵与质量窥视责任心

病历的内涵和质量反映出了临床医师的工作责任心。任何远大目标的实现都需要从小事做起。很难想象一位逻辑混乱、错误百出的病历书写者会成为医学大家。因此,对待病历书写需要临床医师高度的责任心和一丝不苟的作风。

病历书写者和指导者需提高工作效率,利用充足的时间写出优质病历。应将各种临床事务按照重要、不重要、紧急、非紧急进行分层管理,合理安排时间,在应对压力的同时确保病历的质量。

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