10月24日，《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》重磅发布，新指南距2007年发布的上一版指南已接近十年。新指南有哪些更新变化？哪些关键要点值得关注？本期，特为读者奉上指南撰写专家和心血管领域专家的权威解读。 

集本土化、权威性、公益性、科学性于一身

▲北京大学人民医院心脏中心  胡大一

近十年来，血脂领域国际国内的研究和观点发生了巨大变化，血脂指南的更新势在必行。

从1997年《血脂异常防治建议》到2007年的我国第一部血脂指南，直至2016年新指南的制订，指南制订专家组始终坚持原则，一是借鉴国际指南的经验，重视中国本土化的研究数据和证据，不迷信、不盲从国外的指南，穿中国鞋，走中国路；二是坚持指南的公益性和科学性，不受各种商业利益干扰；三是体现权威性，指南制订过程汇集了这一领域有造诣、有成就的专家，充分发扬科学民主，认真收集评估研究证据，并由国家卫生和计划生育委员会疾病预防控制局授权发布。

2007版血脂指南主要依据的是我国多年来积累的流行病学研究成果，亮点是根据我们自己数据制定的心血管病（包括卒中）的危险分层，尤其鉴于我国缺血性卒中的高发，加大了危险分层中高血压的权重。当时我国针对动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）进行血脂异常干预的随机双盲临床研究，仅限于血脂康对心肌梗死二级预防的一个研究。而2007年以来，我国国内组织和参与国际的血脂异常干预研究日益增多。仅HPS-2THRIVE一项中欧合作研究中就入组了12 000余例中国患者。

新指南的发布，标志着中国胆固醇教育计划（CCEP）相关共识已经成功完成了历史性的桥接作用。学习新指南，宣传新指南，落实新指南，是我们（包括CCEP项目）的任务与责任。我衷心希望，恰逢在全国卫生与健康大会召开之后，这部新指南能在新的历史起点，把我国ASCVD的群防群控推向新阶段和新水平。

可操作性强  更符合我国国情

▲ 复旦大学附属华山医院心内科  李勇

新指南结合了我国人群的经济状况、流行病学资料、临床研究最新证据，从临床实践出发，危险分层简洁方便、更适合临床应用，坚持胆固醇理论的基本原则、强调低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的核心地位，以他汀为首选治疗，设定目标值，具有很强的可操作性和参考价值，更符合我国国情。

新指南强调，全面评价ASCVD 总体危险是防治血脂异常的必要前提。首次明确中国人群的胆固醇理想水平是LDL-C<2.6 mmol/L。评价个体ASCVD总体危险，不仅有助于确定血脂异常患者调脂治疗的决策，也有助于临床医生针对多重危险因素，制定出个体化的综合治疗决策，从而最大程度降低患者ASCVD总体危险。此外，新指南还制定了ASCVD危险评估流程图 （图1）。

强调生活方式是治疗基础

新指南强调，血脂异常与饮食和生活方式有密切关系，饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否选择药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。

他汀类药物不达标或不耐受考虑联合非他汀类药物

新指南还指出，他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石，如未能达标考虑调整药物剂量或种类，他汀不耐受或胆固醇水平不达标者或严重混合型高脂血症者，应考虑调脂药物的联合应用，首先应考虑常规剂量他汀+依折麦布的联合治疗策略。联合治疗时注意观察调脂药物的不良反应。

他汀总体安全性良好

指南强调，绝大多数人对他汀的耐受性良好，其不良反应多见于接受大剂量他汀治疗者。肝功能异常主要表现为转氨酶升高，发生率约0.5%~3.0%，呈剂量依赖性。失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀类药物应用禁忌证。

患者有肌肉不适和（或）无力，且连续检测肌酸激酶呈进行性升高时，应减少他汀类剂量或停药。

他汀类对心血管病的总体益处远大于新增糖尿病风险。他汀治疗可引起认知功能异常，但多为一过性，发生率不高。他汀对肾功能无不良影响。

强调以患者为中心

▲中南大学湘雅二医院心内科  赵水平

新指南强调以患者为中心，以减少ASCVD事件为目的，结合中国人经济状况、流行病学资料和临床研究结果，提出防治血脂异常的实用建议。笔者参与了该指南修订的全过程，现试图简述其要点及个人的理解。

血脂检查项目

检测血脂的目的是为评估个体患ASCVD风险和治疗效果，从临床实用角度出发，检测总胆固醇（TC）、LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和甘油三酯（TG）即能满足需求。

血脂合适水平和异常标准

新指南同样列出了我国人群血脂成分合适水平及异常切点，与2007血脂指南基本一致：TC>6.2 mmol/L为高胆固醇血症；TG>2.3 mmol/L为高TG血症。

但是，此次新提出了LDL-C理想水平<2.6 mmol/L，非HDL-C理想水平<3.4 mmol/L。这是基于多项中国人群ASCVD发病危险的长期观察性研究的结果，也参考了国际上多部血脂相关指南的建议。

从ASCVD一级预防角度，提出LDL-C理想水平是很有现实意义。从调脂防治ASCVD的角度考虑，这一血脂值也是很有临床意义。对于无其他心血管危险因素者，若能保持LDL-C＜2.6 mmol/L，则发生ASCVD的风险应是极低；而对已发生ASCVD患者，将LDL-C降低能达到此要求，临床上则能获得绝大部分益处。

血脂异常分类

从临床实用角度出发，医生只需知晓血清胆固醇升高就是高胆固醇血症，TG升高即为高TG血症，TC和TG均有升高则称为混合型高脂血症。

新指南特别增加了引起家族性高胆固醇血症（FH）的基因突变类型。除LDL受体突变或Apo B基因突变外，分解LDL受体的前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）基因的功能获得型突变，或调整LDL受体到细胞膜血浆表面的LDL受体调整蛋白基因突变也可引起FH。

血脂异常筛查

检出血脂异常个体，监测其血脂水平变化，是有效实施ASCVD防治措施的重要基础。LDL-C是一项临床广泛应用指标，但也有局限性。直接检测LDL-C的方法繁琐，且未完全被确认。而间接法检测LDL-C，则需要患者处于空腹状态。此外，检测LDL-C并不能了解所有致动脉粥样硬化的脂蛋白微颗粒。当LDL-C水平偏低、TG水平很高时，其检测结果的准确性会受影响。因此，除了LDL-C，寻找其他检测指标已经成为流行病学及相关机制研究的热点。

非HDL-C代表所有致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒中胆固醇含量。虽然有研究显示，非HDL-C可能比LDL-C在冠心病预测方面更具优越性，但考虑到现阶段许多人并不熟悉非HDL-C概念，故不宜推广将其作为干预的首要目靶标，而推荐其为次要靶标或第二靶标。对于合并有高TG血症个体，非HDL-C检测可用于非空腹血样本，不仅在临床上应用方便，且有利于流行病学研究。

要点一：LDL-C是调脂首要靶点

指南推荐：临床上应根据个体ASCVD危险程度，决定是否启动药物调脂治疗。将降低LDL-C水平作为防控ASCVD危险的首要干预靶点，非HDL-C可作为次要干预靶点。

专家观点

赵水平教授：

血脂异常治疗的宗旨是防控ASCVD，降低心肌梗死、缺血性卒中或冠心病死亡等风险。胆固醇水平与冠心病的关系已有大量人群流行病学研究证据，动物实验反复证实胆固醇（特别是LDL-C）升高能促发动脉粥样硬化的形成。近半个世纪以来，临床试验结果证实，无论是通过何种方式降低胆固醇，均能使包括冠心病在内的ASCVD风险显著下降。这些系列研究结果使LDL-C与ASCVD因果关系形成了一条完整的证据链，也满足了LDL-C作为首要干预靶点的三要素。最新的基因流行病学资料表明，人群胆固醇代谢基因突变导致LDL-C低下与冠心病危险降低呈显著的量效关系，而且比他汀治疗所产生的同等幅度LDL-C下降更能有效降低冠心病风险。

李勇教授：

血脂异常尤其是LDL-C升高是导致ASCVD发生、发展的关键因素。大量临床研究反复证实，无论采取何种药物或措施，只要能使血清LDL-C水平显著降低，就可稳定、延缓或甚至逆转动脉粥样硬化病变，并能显著减少ASCVD的发生率、致残率和死亡率。国内外血脂异常防治指南均强调，LDL-C在ASCVD发病中起着核心作用，提倡以降低血LDL-C水平来防控ASCVD危险。所以，新指南推荐以LDL-C为首要干预靶点（Ⅰ，A）。

而非HDL-C可作为次要干预靶点（Ⅱa，B）。将非HDL-C作为次要干预靶点，是考虑到高TG血症患者体内有残粒脂蛋白升高，后者很可能具有致动脉粥样硬化作用。

要点二：明确设立调脂目标值

指南建议：调脂治疗需设定目标值：极高危者LDL-C＜1.8 mmol/L，高危者LDL-C＜2.6mmol/L，中危和低危者LDL-C＜3.4 mmol/L。

LDL-C基线值较高，不能达目标值者，LDL-C至少降低50%。极高危患者LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低30%。

专家观点

胡大一教授：

美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）于2013年底发表的关于胆固醇和ASCVD新指南，全盘颠覆了多年的美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南（ATP）体系，建议取消LDL-C等血脂异常的干预目标，列出4类需要使用他汀治疗的人群，推荐大剂量高强度他汀干预，引起了美国脂质学会、欧洲心脏病学学会、欧洲动脉粥样硬化学会、国际动脉粥样硬化学会和我国这一领域的主流学者的一致质疑与反对。我国新指南不同意ACC/AHA指南的建议，明确坚持根据ASCVD危险分层设立LDL-C的干预目标值。

赵水平教授：

调脂治疗设定目标值已为临床医生所熟知和习惯，但近年来国际有不少血脂指南提出不需要目标值，而新指南仍然坚持认为需要设定目标值。经过反复讨论，最后以投票方式决定，推荐极高危者LDL-C＜1.8 mmol/L，高危者LDL-C＜2.6 mml/L，中低危者LDL-C＜3.4mml/L。由此可见，对于调脂治疗时的具体达标值，尚存在较大分歧，但这不应该影响临床医生在实际工作坚持调脂治疗达标的原则。

新指南对不同危险人群推荐了降脂达标值。同时也特别指出，对极高危患者，LDL-C基线较高不能达目标值者，LDL-C应至少降低50%；若LDL-C基线在目标值以内者，仍须将LDL-C降低30%以上。新指南对LDL-C目标值的推荐较2007版血脂指南更为积极。

要点三：推荐中等强度他汀

指南建议：临床调脂达标，首选他汀类调脂药物。起始宜应用中等强度他汀治疗，根据个体降胆固醇疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用。

专家观点

胡大一教授：

近年来，受商业利益驱动，在我国出现了一系列关于血脂异常干预和ASCVD防控的错误观点。最具代表性的是炒作国外小规模、短随访、观察替代终点的探索性研究，片面夸大他汀类药物抗炎症等降胆固醇主导作用之外的多效性，提出在急性冠状动脉综合征（ACS）和经皮冠脉介入治疗（PCI）围手术期突击使用阿托伐他汀80 mg的序贯疗法。更重要的是，这一错误观点已广泛传播到县级医院。

我国新指南旗帜鲜明，高举公益与科学的旗帜，坚持中国的证据特色，既没有跟风ACC/AHA，也坚决排除和抵制了商业利益的干扰。

新指南坚持百年胆固醇理论与定律，排除了片面过分强调他汀类药物多效性的干扰。新指南根据我国的数据与证据，强调我国大多数患者不需要，也不能耐受ACC/AHA推荐的高强度、大剂量他汀治疗，并明确提出适合我国国情的他汀中、小强度，必要时联合用药的方针。不把责任编辑：