左心耳封堵预防房颤栓塞推荐级别不高，可为一些特殊人群提供更多选择

▲首都医科大学附属北京安贞医院心内科  郭雪原  马长生

近期，在2016年美国经导管心血管治疗学术会议期间，美国医生John Mandrola在Medscape上发表文章，指出目前左心耳封堵用于房颤卒中预防的循证医学证据并不充分，并且存在数据选择性报道和发表的问题。文章认为左心耳封堵目前存在着非理性的过热现象，甚至直接指出“当下应该停止左心耳封堵术”。（源自Medscape网站）

左心耳封堵在指南中推荐级别不高

事实上，临床对于左心耳封堵预防房颤栓塞的争议长期存在。虽然有两项随机研究PROTECT-AF和PREVAIL试验的发表和较多的注册研究数据的公布，欧美主要指南对于左心耳封堵的推荐级别并没有相应的提高。

2014年ACC/AHA/HRS房颤指南和2016年加拿大CCS房颤指南并未对左心耳封堵治疗做出具体推荐；而2016年ESC房颤指南对于抗凝治疗存在禁忌的高危房颤卒中患者，虽然推荐行经皮左心耳封堵预防卒中，但推荐级别并未提高（Ⅱb，B）。欧美指南对于左心耳封堵治疗的保守态度，与近年来新型口服抗凝药（NOAC）和导管消融的治疗推荐不断提高，形成了鲜明的对比。

左心耳封堵术的安全性备受关注

经皮左心耳封堵术作为一项有较高难度的介入操作，安全性一直是备受关注的问题。

早期PROTECT AF试验显示，经皮左心耳封堵治疗并发症发生率较高，封堵组主要安全终点事件发生率为7.4/100人年，华法林组为4.4/100人年（RR=1.69），其中封堵组需治疗的心包积液发生率为4.8%。

后续的PREVAIL试验中围术期并发症的发生率明显降低，主要安全性终点（术后7 d死亡、缺血性卒中、全身性栓塞及手术/器械相关的并发症）的发生率为2.2%。

近期发表的美国上市后分析数据和欧洲EWOLUTION注册数据表明，左心耳封堵装置置入的成功率在95%以上，心包填塞发生率1.02%，手术相关卒中发生率0.078%，器械相关栓塞0.24%，围术期死亡率0.078%。因此，现有证据表明该技术的操作安全性似乎是有保障的。

研究进一步的数据分析不足以否定文章的主要结论

对于左心耳封堵预防房颤栓塞是否有效，Mandrola医生认为现有证据不足。PROTECT AF试验随访18个月的初期结果表明，封堵组主要有效终点事件发生率为3.0/100人年；华法林组为4.9/100人年，封堵组比华法林组降低了38%（RR=0.68)，封堵组不劣于华法林组。然而，封堵组缺血性卒中的发生率明显高于华法林组（2.2/100人年与1.6/100人年）。

PREVAIL试验中第一个主要疗效终点是18个月时卒中、全身性栓塞和心血管/不明原因死亡的复合终点，其中Watchman组为0.064，华法林组为0.063（RR=1.07），未达到非劣效性标准。第二个主要疗效终点为术后7天之后缺血性卒中或全身性栓塞的复合终点。Watchman组为0.0253，华法林组为0.0200，达到非劣效性标准。

Mandrola医生指出，在PREVAIL的长期数据中，Watchman组新发了8个缺血性卒中，这样Watchman组就有了13个缺血事件，而在对照组中仅有一个缺血事件。他认为有了这个更新的数据，Watchman就没有达到非劣效标准。

正如Reddy教授所述，任何进一步的数据分析，由于未在预先设定的统计计划中，只能作为事后分析的结论，不足以否定文章的主要结论。值得注意的是，Mandrola医生并没有引用PROTECT AF研究4年随访的结果。该结果显示，左心耳封堵术组和华法林组不良事件分别为39例（8.4%）和34例（13.9%）。Watchman组主要事件发生率为2.3/100人年，华法林治疗组3.8/100人年（RR=0.6；95%CI 0.41-1.05），同时达到非劣效性和优效性的判定标准。与华法林组相比，Watchman组显著降低全因死亡（3.28/100人年与 4.8/100人年；HR=0.66；P=0.04）和心血管死亡（1 8/100人年与2.4/100人年；HR=0.4；P=0.005）。

NOAC时代左心耳封堵的综合效价比决定其走向

无论是PROTECT-AF还是PREVAIL试验，封堵组较华法林组的出血性卒中发生率更低，这使得复合有效性终点倾向于有利于左心耳封堵治疗。在NOAC时代，在NOAC出血事件发生率较低的前提下，左心耳封堵的综合效价比如何，是决定左心耳封堵走向的重要问题。遗憾的是，目前并没有左心耳封堵和NOAC直接对比的临床证据。尽管如此，接受任何抗凝药物治疗都要面临一定比例的出血风险，两种栓塞预防方案长期随访何种更优，仍需要研究证据予以评价。

此外，NOAC对于肾功能不全和合并多种用药等临床情况的患者，也存在其局限性。从NOAC的临床试验来看，其在研究随访结束时（2~3年内）停药率多在20%以上，最高可达到33%，如果随访时间更长，停药率可能会更高。因此，没有一种方案可以完美地解决房颤的卒中预防问题，左心耳封堵治疗为一些特殊类型的患者提供了更多的治疗选择。

    左心耳封堵为一些特殊人群提供更多选择 应谨慎选择合适人群

对于任何临床试验的理解都需要对研究的设计、统计学方法和结果数据进行全面的把握，而非仅仅关注研究的结论部分。Mandrola医生用数据对左心耳封堵提出的质疑，对国内临床医生对临床试验的理解有一定的启示作用，使得我们今后对于临床试验的解读更为谨慎和全面。

对于出血高危、口服抗凝药禁忌、卒中高危的房颤患者，左心耳封堵仍然有其应用价值。在一项技术存在争议的情况下，临床医生需要做的是更加谨慎地选择合适的人群，尽量避免无依据的适应证放宽。在进行治疗选择时，医生要与患者和家属有效沟通、详细介绍各种方案的利弊，使患者充分参与到治疗决策之中，为患者制订个体化的治疗方案。