最近，美国整合肿瘤学会（Society for Integrative Oncology，SIO）发布首部乳腺癌补充治疗指南，推荐特定的补充治疗作为基于循证医学证据的支持治疗选择。（J Natl Cancer Inst Monogr. 2014,50:346）

值得学习 也应借鉴

在美国，48%~80%的乳腺癌患者在抗癌常规治疗同时或之后都采取了补充治疗用于缓解症状、预防毒性、提高生活质量，但是一直缺乏循证医学证据以帮助医生和患者认识这些治疗方法的安全性和有效性。

补充和替代治疗是指不属于常规医学治疗方式的治疗，如天然产品（如维生素、矿物质、草药、鱼油）和心-身疗法（如瑜伽、冥想、针灸、按摩）。补充医学（complementary medicine）指的是上述方法与常规医学相结合。替代医学（alternative medicine）指的是用上述方法替代常规医学。整合医学（integrative medicine）则指的是能与有循证医学证据的常规医学相结合的有循证医学证据的补充治疗。而将补充医学和整合医学的治疗方法与常规抗癌治疗相结合则是整合肿瘤学（integrative oncology）。

早在2007年，SIO发布了针对所有癌症患者和生存者人群补充治疗的临床实践指南，并于2009年进行更新。SIO还联合美国胸科医师学会（ACCP）于2007年发布了肺癌补充治疗指南，并于2013年更新。近期，SIO发布乳腺癌补充治疗临床实践指南，推荐特定的补充治疗作为有循证医学证据的支持治疗选择；制定该指南的多学科团队来自于肿瘤内科、肿瘤放疗科、护理、心理学、自然疗法、中医、针灸、流行病学、卫生统计学和患者团体，共评估了超过80种不同类型治疗方法和30种干预措施的安全性和有效性，包括针灸、膳食补充剂、瑜伽和冥想，并将美国预防医学工作组分级系统的修订版本作为分级推荐的依据。“这或将提供用于衡量数据力度的标准工具。”该指南的第一作者、SIO主席Heather Greenlee表示。

SIO的研究工作和思路对于拥有祖国传统医学的中国肿瘤学家有着特别值得学习的意义，事实上，新指南中所关心的干预措施（如针灸、催眠、冥想、瑜伽、放松内心意象训练、心-身疗法等）和临床结果（如乏力、淋巴水肿、疼痛等）亦可作为国内开展相关高质量临床对照研究的指导。

专家述评

不要轻易否定，也不应盲目扩大补充治疗作用

华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心　于世英

现代医学遵循科学研究的循证医学证据制定诊疗指南，实施规范化临床医疗。这种尊重循证医学证据的规范化临床医疗方法，成为挽救无数生命的常规医疗。然而，常规医疗未能解决所有临床问题，而且也并非十全十美。为追求更好更安全的疗效，加之不同地区传统及民间流行习俗等多方面因素的影响，补充和替代治疗在患者中的应用相当普遍。五花八样的治疗方式，既可能为患者提供支持，也可能给患者带来负担，甚至造成负面影响。美国整合肿瘤学会制定的乳腺癌补充治疗指南，为乳腺癌患者支持治疗提供了帮助。

客观面对补充治疗在肿瘤支持治疗中的作用，需要注意该问题的两个方面：

1、不要轻易否定患者寻求补充治疗。尊重每一位患者应对危急的个体态度和方法，尊重并调动一切可能对患者有帮助的潜在能量。

2、不要盲目夸大补充治疗的作用。尊重临床研究的循证医学客观证据，避免因盲目乐观进行补充治疗而放弃有效的常规治疗。

多数证据级别较低

仅冥想、瑜伽和放松内心意象训练获得最高分，作为A级推荐常规用于处理常见问题，也可作为B级证据用于缓解压力、抑郁和乏力。穴位按摩/电针灸用于控制化疗引起的恶心、呕吐，音乐疗法和按摩用于减轻焦虑和情绪障碍，也均获得B级推荐（表1）。

有32项干预措施，包括激光治疗淋巴水肿、针灸治疗潮热及气功用于改善生活质量，因临床获益证据较弱而定为C级，主要原因为研究规模小或文献证据相互矛盾。少数干预措施（7项），如芦荟胶用于防治放射引起的急性皮肤反应、瓜拉那草药治疗乏力，被认为不可能提供任何获益而定为D级，即不推荐使用。新指南还将一种治疗方法定为有害，即H级。Greenlee指出：“我们发现，用于预防化疗相关性神经病变（紫杉醇类化疗药）的乙酰左旋肉碱实际上增加神经病变风险。”此外，有138项干预措施的证据级别为I级（不可评估）。指南制定者指出，许多干预措施缺乏足够证据支持而不能得到任何分级推荐，需通过精心设计的临床对照试验进行进一步研究。类似情况见于大多数膳食补充剂和草药。

人参、姜和槲寄生获推荐

该指南收录的草药仅有人参、姜和槲寄生被推荐，其证据级别均为C级。尽管一些天然药物具有足够的有效性数据，但是缺乏长期的安全性数据，因此不能评定为较高等级。指南制定者指出，C级干预措施代表着尚需进行更多研究的领域，同样，这些方法的采用需医患双方对所有可行治疗措施的风险－收益比进行共同讨论和决策，并监测其疗效、无用性、有害性，考虑其对于常规治疗实施的干扰。

“这是SIO发布的第三个指南，它与前两个有所不同。”Greenlee解释说：“该指南是根据临床应用编写的，方便医生和患者使用；可通过症状查找，比如说抑郁或恶心，然后再找到相应最有效的疗法。”

制定标准难度大

指南制定者系统回顾乳腺癌患者治疗中采用补充疗法作为支持治疗的随机对照试验，纳入1990-2013年发表的4900篇研究论文中符合条件的203项研究。在这些研究中，患者曾接受包括手术、放化疗和内分泌治疗在内的常规治疗。可能影响补充治疗推荐的具体因素包括疾病分期、抗癌治疗总体目标、补充治疗是否与抗癌治疗同时实施，以及是否两者之间有潜在相互作用或已知毒性等。

指南的另一位共同作者、美国MD安德森癌症中心Debu Tripathy教授指出，评估补充治疗安全性和有效性的挑战在于采用相同疗法的试验之间缺乏标准化干预措施。一些补充治疗应用于不同临床疾病状况（疾病早期和晚期）及一系列不同严重程度的症状，在这种情况下制定其临床标准难度很大。