11月12日，美国心脏病学学院（ACC）、美国心脏学会（AHA）在线公布了最新版的降低心血管疾病风险临床实践系列指南，其中《2013ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化心血管疾病风险之胆固醇治疗指南》一公布便引起了全球医学界的极大关注，美国《纽约时报》也为此刊发了相关的争议和评论报道。

有心脏病学家担忧，如果没有具体的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值作为治疗的激励，患者与其医生或许不再有动力去控制LDL-C水平。同时他们认为新的动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的风险评估体系会容易导致过度治疗，如一名LDL-C比较低的老年男性，若有多年吸烟史且血压稍微升高，根据新指南的评估，就应该推荐其立即开始服用他汀药物，但该患者需要的是停止吸烟并控制好血压。

指南制定者认为采用特定的LDL-Ｃ目标值可能导致某类人群治疗不足或治疗过度，例如，加用某些增益价值尚未得到证实的其他药物。现有的临床研究数据不支持采用某个具体的目标值，而是支持临床医生“对最可能获益的患者运用适当强度的他汀治疗以降低ASCVD的发生风险”。同时认为，从“治疗达标”到“降低风险”的变化会减少使用未经证实的药物过度治疗患者的情况，并可减少反复血液检测LDL-Ｃ和服用额外药物给患者个人和整个社会医疗系统带来的沉重负担。

近15年以来，通过成功推行美国成人胆固醇教育计划（ATPⅠ～Ⅲ），美国成人高LDL-Ｃ血症患病人数降低了33%以上。而今年8月发布的《中国心血管病报告2012》中指出，我国血脂异常者至少2.5亿，成人血脂异常的患病率为20%以上且逐年增加。中国血脂异常调查研究（DYSIS-China）调查发现，中国血脂异常患者LDL-Ｃ的达标率并不乐观，仅为61.5%；特别是在极高危和高危患者中，LDL-Ｃ的达标率分别仅为39.7%和54.8%。中国血脂异常防控形势仍较为严峻。同时发现使用大剂量他汀类药物患者的LDL-C达标率并不高于采用中、低剂量他汀类药物患者，该研究结果提示，一味增加他汀剂量并不是最优的LDL-C管理方案。

随着他汀类药物使用剂量的增大、使用范围的扩大及使用时间的延长，国内外有关该药不良反应的事件频频发生，续有报告。因此，进一步寻找更加安全有效的药物，或与他汀合用能够增效减毒的新型降脂药物成为国内外研究热点之一。

传统中医药应用历史悠久，中西医结合医学是中国特有的医学体系，从中药或复方中探索研究新型、多功能的相关药物，或类他汀作用的药物，适合中国或亚洲人群使用，具有很好的前景，很多研究者已开始启动这方面的探索。既往研究已注意到有一些能够调节脂质代谢的中药制剂，如具有明确循证医学证据的血脂康胶囊等。

国家食品药品监督管理总局批准上市的具有调节血脂异常的中成药有50多种，然而虽然目前的降脂中药或复方种类繁多，但临床疗效不一，作用机制尚不够明确，缺少高级别的循证医学证据。需要说明的是在临床实际应用中，还应强调中医辨证论治的原则，并适当配伍其它治法方药，以提高临床实际疗效。降脂中药单体或有效成分具有化学结构明确的优势，多年来学者对其降脂作用的机制进行了较为广泛和相对深入的研究。降脂中药复方具有多靶点、多效应的整体干预优势，但因组成药味较多，有效成分复杂，作用机制不易阐明，也是研究难点所在。

未来应该重视跨学科交叉，协同创新，对具有调脂作用前景的中药复方、有效组分或单体进行筛选，明确其作用机制。另一方面加强对已上市的调脂中药进行再评价，特别是临床有效性和安全性再评价，总结其与调脂西药联用的有效性与安全性的特征，为提升调脂中药的研究水平。相信未来中药降脂作用机制及靶点群的不断阐明，必然会为降脂中药新药的研发提供坚实技术平台，进而为降低心血管事件的发生率作出自己应有的贡献。

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如何看待中药不良反应？

正确对待中药不良反应

目前，针对中药不良反应有两种偏激的看法，一是不承认中药有不良反应，二是一旦发现中药有不良反应就不允许其再次使用。这两种看法都不科学，无论中药西药都有其不良反应，只是中药相比于西药反应更小一些；而如果第二种观点成立，不仅是中药被禁用，西药也将有着同样的命运，我们将无药可用，那么医生拿什么来治病救人呢？所以我们正确对待中药的不良反应。

首先，应加强研究工作，最大限度地降低不良反应，特别应采取合理用药，控制适应证，控制药物的使用剂量、疗程等，提高疗效。

其次，制药企业在宣传时，要实事求是，不能为了扩大销量而宣称自己的药品“无不良反应”、“未发现不良反应”、“至今还未看到不良反应”，这都是欺骗消费者的行为。这种行为不仅违法，而且可能引发严重后果，如患者可能会因此增大剂量、增长疗程，而医生也将大剂量长期用药、扩大药物适用范围。

再次，要加强监管力度。在国外，患者发生不良反应后，如果出现说明书中未写明的症状，药品企业要全额赔偿，并交予巨额罚款。但由于我国目前这方面的处罚力度并不明确，很多患者一旦出现不良反应，就会将责任归咎于医生，甚至升级为医闹。

最后，要重视对老百姓的宣传教育，提高大众对药物不良反应的正确认识。既要让老百姓充分认识到中药有其不可避免的不良反应，又要把握适度原则，不能因此禁用任何药物，把所有药物当成毒药。

——中国工程院院士、中国中医科学院首席研究员  李连达

用药安全存在公众告知不足

中药毒性的分类目前尚无公认、统一的分类标准，习惯分为四级：无毒、小毒、常毒、大毒，而中药毒性反应的呈现与多种因素有关，例如中毒阈剂量，同一有毒中药也可能因性别、年龄、疾病状态、个人体质不同而呈现不同等级的中毒状态。此外，中药中毒常与剂量过大或服用时间过久有关。

有些药材的炮制、煎煮时间以及火候是有着具体要求的，而患者将中药买回家自行煎煮如果操作不当，药物成分可能会发生明显变化，出现一些不可预知或/和不可控制的有毒成分的产生。

目前，国内中成药说明书上常常标注“不良反应尚不明确”，这提示中成药用药安全性方面还存在公众告知不足。因此，我国一些药品研发机构，尚需加大科研力度，收集更多科研证据以及进行科学、严格的临床试验，将不良反应尽可能完整清晰地告知医生和患者。

中药要想获得进一步的发展，必须按照国际标准开展多期的临床试验，获得足够的证据，将“不良反应尚不明确”从说明书上删除，代之以清晰、完整的毒副作用记载。此外，国家食品药品监督管理总局在批准中药制品上市之前也应对药品的相关毒副作用、不良反应等设定严格的标准，并用科学、准确的文字载于药品的说明书上，“广而告之”，这是政府监管部门应尽之责。

——中山大学中西医结合研究所所长  吴伟康

指导患者用药  医生责无旁贷

对于中药的不良反应与副作用，我们应从正反两个方面分析。

首先，我国国人使用中药的历史由来已久，几千年的用药历史，用实践证明了大部分中药是相对安全的。和西药相比，西药的作用靶点明确，效果也更强，但药理作用和副作用是一致的，药物的药理作用越强，副作用也就越突出、越明显。如患者应用β受体阻滞剂，在通过心脏β受体发挥减慢心率作用同时，可能通过气管上的β受体，诱发气管的痉挛，这是相应的受体阻断以后出现不良反应的一面。而中药作用重在整体调节，药理作用是多靶点的，在某一靶点的特异性作用、强度、力度都远弱于西药，所以相对来讲，中药的副作用比西药小一些。

另一方面，很多人也存在一种误区，认为中药没有副作用。事实上，中药如果对证使用，便可大大降低不良反应或副作用的发生。如人参，众所周知其是好药，然而如果使用不当，也会让服用者出现上火、出鼻血的症状。因此一定要在医生指导下、结合个人体质对证使用中药。在服用含有一定毒性的中药时要谨慎，避免长期、大量服用，而且必须在有经验的医师的指导下服用，以减少中药潜在不良反应的发生。

——中国中医科学院西苑医院教授  徐浩