《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版）》（简称“中国指南2011年修订版”）已于2011年1月正式发表。2013年9月24日，美国医师协会发布了最新《阻塞性睡眠呼吸暂停综合征治疗临床指南》（简称“美国指南”），在治疗方面作了许多更新。本文结合最新美国指南和中国指南进行解读，并对相关问题做补充说明。

“美国指南”面向的读者为所有临床医生和阻塞性睡眠呼吸暂停患者。主要推荐集中在主张阻塞性睡眠呼吸暂停伴肥胖的患者减重，将持续气道正压通气（CPAP）治疗作为阻塞性睡眠呼吸暂停患者的首选治疗，对CPAP治疗有不良反应发生者应换用下颌前移装置等，并明确推荐及证据级别。

各国指南采用的推荐强度和证据级别不一致。“中国指南2011年修订版”里未用到明确的推荐强度和证据级别，而在“美国指南”里采用的是GRADE（Going from Evidence to Recommendations）系统，该系统将指南建议的推荐强度分为强、弱两级，反映医生对一项干预措施利大于弊的确定程度。

“强推荐”意味着绝大多数知情者都会选择该项推荐方案，临床医生可以据此对患者进行治疗。“弱推荐”意味着患者的选择会改变，临床医生须确保治疗方案符合患者的价值观和意愿（表1）。

鼓励超重/肥胖患者减重

“中国指南2011年修订版”和“美国指南”观点基本一致，但后者的推荐更为积极。

“美国指南”强烈推荐阻塞性睡眠呼吸暂停患者接受减重治疗；低质量证据显示，减重治疗可有效降低伴或不伴糖尿病的肥胖患者的呼吸紊乱指数，改善阻塞性睡眠呼吸暂停症状/体征和其他健康问题。低能量饮食可提高埃普沃思嗜睡量表得分、增加夜间最低血氧饱和度。因此，医生应指导患者养成良好的饮食习惯，严格控制热量摄入，推荐高纤维、低糖、低脂饮食，配合适当的体育锻炼。该指南尚未提出减重治疗的不良反应，未提及使用酒精、鸦片等可能造成睡眠呼吸暂停患者预后不良。

“美国指南”建议

☆ 所有超重和肥胖的阻塞性睡眠呼吸暂停患者应该减轻体重（强推荐，低质量证据）。

肥胖是阻塞性睡眠呼吸暂停的危险因素之一，减轻体重可以有效降低呼吸紊乱指数、改善症状。除此之外，还可以减轻肥胖带来的其他健康问题。

持续气道正压通气治疗应为首选治疗

“中国指南2011年修订版”和“美国指南”均推荐CPAP作为治疗OSA的首选治疗。“美国指南”以中等级别证据指出，对于日间嗜睡的患者，CPAP治疗能有效提高埃普沃思嗜睡量表得分，降低呼吸紊乱指数值和觉醒指数，增加夜间最低血氧饱和度。然而，CPAP在提高生活质量、多次小睡潜伏期试验得分方面尚未得到证实，对心血管病、高血压和2型糖尿病的疗效证据尚不充分。

“美国指南”也强调了提高CPAP治疗依从性的方法和重要性，证据显示，高呼吸紊乱指数值和高埃普沃思嗜睡量表评分影响CPAP治疗的依从性。低质量证据显示，低龄、打鼾症状、低CPAP配置、高体质指数、高血氧饱和度及高睡眠质量测试表评分可能是依从性的预测因子。

另有证据显示，固定压力模式CPAP、自动压力模式CPAP以及C-Flex呼吸机等装置有类似的依从性和疗效，但相关证据尚不明确。对于使用经口/鼻CPAP、双向气道正压通气/固定压力模式CPAP、Flexible双向气道正压通气/固定压力模式CPAP的依从性差异，临床样本较少，尚无确切证据。

“美国指南”指出，医务人员可通过视频演示、电话随访、电视、讲座、互联网等方式对患者及其家属进行教育，提高患者对阻塞性睡眠呼吸暂停的认知度。同时可通过行为治疗、使用鼻枕头、口服右旋佐匹克隆等方式提高依从性。暂无证据显示护理模式与依从性的关系。此外，5%~15%患者使用CPAP后表示有不适感，如皮肤红肿、噪声和幽闭恐惧症等，但大部分是短暂的，可通过暂停CAPA治疗和调整治疗方案而缓解。

“美国指南”建议

☆CPAP为阻塞性睡眠呼吸暂停的首选治疗（强推荐，中等质量证据）。

对于日间嗜睡的阻塞性睡眠呼吸暂停患者，CPAP治疗普遍有效，可以降低呼吸紊乱指数、觉醒指数及增加血氧饱和度。但是，并没有相关证据证明CPAP能提高生活质量，且CPAP改善心血管病、高血压、2型糖尿病证据尚不充足。相关研究对不同的替代CPAP治疗进行评估显示，固定压力模式CPAP、自动压力模式CPAP和C-Flex呼吸机有相似的依从性和有效性，其他模式证据尚不充足。高呼吸紊乱指数、高埃普沃思嗜睡量表评分与CPAP治疗依从性相关。

下颌前移装置可作为替代治疗

“美国指南”提出，下颌前移装置替代治疗适用范围为更倾向于出现CPAP治疗不良反应的患者，“中国指南2011年修订版”的适用范围还包括不能手术和手术效果不佳者。“美国指南”对使用下颌前移装置设备的推荐强度弱，即该治疗能否获益的证据尚不足，但可作为使用CPAP治疗发生不良反应或依从性差的患者替代治疗。

中等质量证据显示，下颌前移装置可降低呼吸紊乱指数值和觉醒指数，提高最低血氧饱和度，对生活质量和神经认知也有一定改善。但与CPAP相比，后者仍然占优势。

下颌前移装置的不良反应主要有牙齿松动、牙冠损害、颞颌关节疼痛等，长期预后尚无报道。

“美国指南”建议

☆ 对倾向于下颌前移装置或CPAP治疗不良反应较多的阻塞性睡眠呼吸暂停患者，下颌前移装置可作为CPAP的替代治疗（弱推荐，低质量证据）。

证据表明，下颌前移装置可用于CPAP的替代治疗。对中、重度阻塞性睡眠呼吸暂停患者使用上颌前移装置获益的优势证据不足，但对存在CPAP治疗不良反应和不能耐受CPAP治疗的患者，可使用下颌前移装置。

其他治疗

其他治疗主要包括改变体位、口咽锻炼、上颚移植、手术介入等方法。但因证据有限、试验规模小，均无充分证据支持。“美国指南”未推荐药物治疗和外科手术治疗，“中国指南2011年修订版”仅简单提及药物治疗和外科手术治疗方法。

结语

“美国指南”的主旨包括：首先，要明确阻塞性睡眠呼吸暂停的诊断、判断严重程度；对不同个体制定针对性治疗方案；选择行为治疗时，需要根据患者的特征与患者一同商议决定；对于不能耐受CPAP治疗的患者，可使用下颌前移装置作为替代；尽可能提高患者依从性；存在严重日间嗜睡症状患者，严禁开车和参与危险作业。

由此可见，“美国指南”更强调保守治疗而非外科手术治疗，并指出加强患者及其家属的健康教育尤为重要。虽然该指南可以作为临床实践向导，但随着睡眠呼吸障碍临床工作的大量开展，医务工作人员仍然面临很多疑问。医生应该踏实做好临床工作，积极开展多中心大样本研究，为睡眠呼吸疾病的治疗作出应有贡献。