案例回放

68岁的患者陈某因“胸痛三天，加重半天”入住当地医院，经诊断为“急性心肌梗死”，便给予抗凝、扩管、改善心肌功能等治疗。医生建议“行冠状动脉造影，必要时行支架植入术”并记录在术前小结中。患者及家属同意，并签属拟行“冠状动脉造影+支架手术”的知情同意书。

但在术中，发现患者冠状动脉三支血管病变，手术难度增大，已超出主刀医师驾驭的范围，便未行支架植入术。患者回病房后，主刀医师对家属说明病情的严重性和复杂性后，建议患者可以邀请外院主任医师为其进行支架植入手术。家属同意，但双方未重新签署知情同意书。

次日下午，患者被再次送入手术室，由省级医院主任医师进行支架植入手术。由于术中支架远端血管撕裂，故使用的支架比预计的多一枚。术后患者安返病房，不料8小时后突发心跳骤停，经抢救无效死亡。患者家属认为医院告知内容与实际操作不符等，将医院告至法庭。

律师分析

按照法律规定，在诊疗过程中，医生应随时将病情变化及诊疗行为向患者告知，尤其涉及特殊检查、治疗时，还要进行书面签字，否则涉及侵犯患者知情同意权。但现在在知情告知中存在诸多缺陷：部分医生仍停留在以前的“父权式”诊治思维，认为患者不懂医疗知识，“说了也茫然”；有的知情告知书只寥寥数字，无法反映具体告知内容；有的告知书虽长达几页，耗费医生大量精力，却缺漏必要的告知事项。

本案同样涉及侵犯患者知情同意权。患方起诉的焦点是医院没有履行知情告知义务。如医生术中使用比术前说明多用了一枚支架，是否存在过度治疗？又如，术前主管医师向患方承诺手术成功率，却没有说明手术的危险性，使家属失去转到上级医院治疗的机会。以上所争议的高值耗材涉嫌过度治疗及虚高疗效承诺等问题是当前医患矛盾的焦点。那么，当情势变化时，知情同意书是否也要做出变更？

紧急救助可不经患者知情同意  

首先，心脏支架是否过度使用应结合具体病情予以判断。该患者冠脉血管狭窄累及三处，医院术前进行合理预估，认为需应用三枚支架，已向患方告知并取得同意，不存在侵犯知情同意权。术中操作过程突发血管撕裂，情势变化下多应用一枚支架以止血，临床上属于必需性的紧急处置。我国《侵权责任法》规定，医院为抢救生命，可以在紧急情况下不经患者知情同意而施行紧急救治权。因此，多应用的支架只要处置得当，术后向患方说明即可，医院并未侵犯患方的知情同意权。

病情危重性及手术必要性须说明

那么本案例中，医院是否存在过高承诺疗效？通过案例描述，医方术前讨论结果是“只进行冠状动脉造影术，必要时进行支架手术”，说明医院对诊治方案的谨慎选择。但医生在手术方式一栏中注明的却是“冠状动脉造影+支架术”，这段文字使医院面临自相矛盾的举证不利的可能。术前知情同意是建立在医方充分告知、患方充分知情基础上的签字，包括患方对病情、手术方案，乃至替代治疗方案等必要且充分的理解。若相关告知不充分，可能导致手术知情同意书失效。因此，建议医院在重大手术的术前谈话时，将病情的危重性和手术的必要性等在知情同意书上充分说明，必要时可启动公证或律师见证程序。

情形变化应重新签署知情同意书

在情势发生变化时，医患双方是否需要重新签署知情同意书？笔者认为有必要。例如本案例中，医方认为之前的知情同意书中已包含植入支架内容，且冠脉造影术后医院已将病情变化向患方口头说明并取得同意。但知情同意书的涵义在于，医院充分告知下的患者对治疗方案的理解并选择。本案中，第一份知情告知书是建立在尚未进行冠脉造影手术时的病情初步评估，而进行冠脉造影术后发现心脏血管病变严重，甚至本院医师未有足够把握进行该手术，此时的情势变化是巨大的，无论是病情基础或是治疗方案选择，都跟之前进行知情告知时的情形发生根本性变化。医院理应重新与患方签署术前知情同意书，甚至就冠脉造影所见进行疑难病例讨论，并结合上级医院主任医师巡视患者后的会诊意见，重新进行术前小结。

律师视角

“打动”患者

 才能减少医疗纠纷

    ▲ 北京陈志华律师事务所  陈志华

当前，医疗机构及其医务人员在为患者服务过程中，服务态度还存在不尽如意的地方，虽然这不足以构成医疗过失追究责任，但大量的统计结果表明， 70%~80%的患方投诉与医疗技术本身并没有关系，医患双方的矛盾焦点主要集中在非医疗行为上，诸如医生服务态度恶劣、收费不合理等。

举一个最常见的案例，患者王某因 “月经过多伴不规则阴道出血3个月” 到某医院就诊，入院后被诊断为子宫肌瘤，1周后，进行子宫全切及双附件切除术， 术后患者情况良好， 医院给予抗感染对症治疗。术后第5天，患者上厕所时突感心前区剧烈疼痛伴大量出汗，不久即晕厥。医生立即给予吸氧、心脏按压及其他抢救措施，但最终因抢救无效死亡。经尸检，患者的死亡原因是“急性心肌梗死”。患者死亡后其家属认为，医院在对患者的治疗过程中态度粗暴、护理不到位、缺乏应有的责任心，存在明显过错，遂将医院告到法院，要求承担赔偿责任。法院审理认为医院对患者诊断明确，手术正确，患者心肌梗死发作后，医院抢救及时，治疗措施并无不当，因此驳回了患方的诉讼请求。

本案例中，突发心肌梗死是其死亡的主要原因，医院在处理患者时抢救及时， 措施得当，不存在过错，医院在治疗过程中对患者服务态度不好、存在不当之处，也与患者死亡结果之间无因果关系，因此不应为患者的死亡承担责任。本案中，如果患方在诉讼之前请教有关医学专家，对医疗技术问题做出判断，而不仅仅是因为医方态度不好而盲目起诉，则可以避免不必要的诉讼成本支出， 节省时间和精力。

医方也应从本案中吸取教训，个别医疗机构内部管理薄弱，少数医护人员服务意识淡薄，导致在诊疗过程中与患方产生矛盾，加上当前患者及其家属对医疗过程和疾病转归缺乏认识，特别是对医疗的高成本、 高风险、 高技术缺乏了解，期望值过高，一旦出现任何意外，患方总会想方设法找出医院的 “毛病”，即使患者疾病痊愈，患方也有可能因为医方服务问题而寻求赔偿。因此一定要谨记，无论医疗技术如何，医生首先要在服务态度上打动患者，让患者感到 “医者仁心”。

问：您好，我是宁夏一名住院医师，请问什么是医学诊查权？医生应该如何行使这个权利？

答：医师依据自身的专业类别，对接近或符合其专业类别的患者，依法实施对所患疾病进行医学检查和诊治。医学检查和诊治是执业医师的第一位基本权利，也是首要权利。只有通过医学检查，了解发现患者发生了哪些疾病、生理的变化，并为此做出诊断、判定，才能拟定相应的治疗方案、实施有效的治疗。

正确的诊查取决于医患双方，患者必须要如实地、毫不隐瞒地告知医师个人疾病史等，医师通过询问、对患者体征必要的检查即诸多化验等作出分析判定，制定治疗方案。

隐瞒病史将可能导致分析判断的错误，影响治疗方案的正确制定，对此必须强调医师对疾病查验的知情权。错误的诊断还可能来自医师的粗心大意和过于自信，缺乏对查验的细致入微，唐突地作出判断，导致治疗方案的错误，对此必须要有严格的规范。经诊查结果确认无疑后，医师可将治疗方案或医学建议告诉患者或者其家属，征得同意，实施治疗。这是患者享有的知情同意权。

如果在诊查过程中一经发现法定的传染病和传染病病原携带者或者疑似法定传染病，医师应根据《传染病防治法》规定，及时按规定报告，同时依法采取检查、治疗或者隔离措施，严防传染病的传播、扩散。

中国卫生法学会  吴崇其