近年来，伴随着科学技术的突飞猛进的发展，更多的生命支持技术应用于临床，危重症的救治水平也得到了极大的提升。但与此同时，需要持续接受康复治疗的患者也增加了两倍。大多数ICU幸存者中存在着各种功能障碍，因此，降低ICU幸存者的致残率、给予危重症患者早期康复干预显得尤为重要。

 危重症早期康复的评估

中日医院呼吸与危重症医学科五部 赵红梅 

近10年来，伴随着科学技术的突飞猛进的发展，更多的生命支持技术应用于临床，危重症的救治水平也得到了极大的提升，脓毒症的死亡率降低了50%，ARDS的死亡率下降到最初的16%。然而与此同时，需要持续接受康复治疗的患者也增加了两倍。ICU幸存者中50~70%的患者存在认知功能障碍，60~80%的患者存在躯体功能障碍，50%的患者出院后需要长期入住康复治疗中心或社区照护中心，如何解决如此高的ICU后致残率是我们亟需应对的紧迫问题。

大量循证医学证据表明，给予危重症患者早期康复干预能够减少带呼吸机时间、降低ICU住院时间及总住院时间、降低再住院率，以及减少致残率。危重症早期康复是包含了以教育为基础，运动为基石，涵盖心理干预、营养支持等的综合干预措施，MDT团队认真细致的评估是危重症早期康复有效性和安全性的必要保证。

严格把握早期康复的适应证和禁忌证

危重症早期康复治疗的禁忌证包括以下6点：①入住ICU前无法独立行走；②入住ICU前即存在语言及认知功能障碍；③入住ICU前即存在严重的免疫缺陷疾病；④存在影响脱机的神经肌肉疾病；⑤新发骨折；⑥6个月内死亡概率>50%

存在如下情况则要暂缓开始运动康复干预：如颅内压增高的征象、活动的胃肠道出血、急性心肌缺血、上腹部手术，伤口有开裂危险、病情出现急性变化、患者烦躁需要增加镇静药物、人工气道安全性存在极高风险等。

早期康复评估步骤

初始评估包括病史评估以及心脏储备情况评估。病史评估，即对既往病史或近期心血管症状/呼吸功能障碍以及是否使用可能影响运动的药物、生病前的活动和运动能力进行评估。心脏储备情况评估主要有以下内容，静息心率＜50%，最大年龄预测心率；血压＜20%基线血压变异，ECG正常（没有急性心肌梗死或严重的心律失常），以及除此以外的其他严重的心脏病。根据这些情况进行延迟或MDT讨论决定，同时还应注意患者呼吸储备情况、呼吸模式、机械通气情况，以及其他情况是否稳定，包括血常规、血糖、体温等。最后根据情况开具运动处方或又高级别的MDT讨论决定。在方案执行过程中的评估，应注意患者神志、意识是否清楚，如清楚，其活动障碍是否有问题等。

此外，还应注意到患者的6个康复终止指征，分别是①患者反应变迟钝；②疲劳、面色苍白；③呼吸频率较基线增加>10次/分；④负重能力下降；⑤失去平衡；⑥大汗。一旦发生以上情况，需重点关注。

开展危重症早期康复除需要进行上述步骤的评估外还要对所处环境、仪器设备以及人员保证等各方面进行细致全面的评估，以确保患者在康复治疗过程中安全性。

危重症患者误吸的评估与对策

中山大学附属第三医院康复医学科 窦祖林 温红梅

窦祖林

将口咽部内容物或胃内容物吸入声门以下呼吸道的情况称之为误吸，根据有无咳嗽反应分为显性误吸和隐性误吸。

误吸常见危险因素

一是原发病因素：重症患者由于自身疾病、手术以及监护措施等因素会增加误吸风险，引起肺部并发症。例如，卒中患者误吸发生率40%~70%，隐性误吸病人常常伴随更高的卒中后肺炎的风险，其发生率高于显性误吸病人约3倍，高于无误吸病人约13倍。

二为医源性因素：危重症患者接受气管切开术、气管插管后长期机械辅助通气等治疗，这些因素影响吞咽的正常生理过程。例如，气管切开后出现呼吸气流的改变，声门下压力降低；食管壁受压；废用性肌肉萎缩等，易出现隐性误吸。经口气管插管机械通气患者喉部损伤发生率高达83%，大部分为轻度损伤，中-重度损伤占13~31%，49%的拔管后患者出现误吸，吞咽障碍 。

危重症患者误吸的评估

一般根据临床表现、体检、误吸相关体征，咳嗽反射、饮水试验等可以进行误吸与吞咽功能筛查，对ICU患者，下列两种方法评估行之有效。

首先是染料测试，对于气切使用机械辅助通气意识清醒患者，给患者进食一定量的蓝色染料混合食物，观察是否有蓝色染料食物咳出或套管中吸出，若从气管套有咳出或吸出蓝色染料食物，证明有误吸。

其次为电子鼻咽喉内镜吞咽功能评估，在喉镜直视下，观察患者吞咽稀、中、高不同稠度、不同量（3ml\5ml\10ml）蓝染液体食物时的状况，判断会厌谷、梨状窦是否有残留，是否渗漏到喉前庭或误吸，这种方法是吞咽功能评估的金标准。建议ICU危重症患者应作为误吸判断的常规检查。

危重症患者误吸防治对策 

一为冲吸式口护吸痰管进行口腔护理。冲吸式口护吸痰管边注水边吸引，保持口腔清洁卫生，在重症康复护理中预防误吸、预防感染具有不可低估的作用。

       二为重症患者气道管理。气道分泌物的清除、气囊的管理、气道的温湿化是气道管理中最基本、最常规的干预措施, 解除气道梗阻、引流气道分泌物是控制误吸的最有效措施。

三是经口进食管理。根据吞咽障碍的情况选择进食方式，经口进食、肠内营养还是肠外营养。经口进食者理想的食物性状应为密度均匀、黏度适当、不易松散，通过咽部时易于变形且不易残留。应因地制宜制作食物，可使用食物增稠剂调节食物的粘稠度兼顾食物色、香、味及温度等。

危重症患者早期康复的物理治疗技术新进展

中日医院呼吸与危重症医学科五部 赵红梅 

四川大学华西医院康复医学中心心肺康复部 喻鹏铭

喻鹏铭

过去20年中，危重症患者早期康复的物理治疗技术得到了广泛的循证支持，全球物理治疗师在为危重症患者提供早期康复治疗时，也正是基于循证进行优质而且有效的物理治疗临床服务。尽管有证据支持物理治疗的应用，但在临床实践中，这一理论与实施仍存在很大差距。因此，为危重症患者提供早期康复物理治疗的团队应基于现有的循证证据和不断创新的研究持续推进临床工作的创新以及安全和有效，以此建立一整套实用的评估和治疗危重症患者的物理治疗的临床方案。

目前，对危重症患者早期康复的物理治疗的关注点集中在以下3个方面：功能障碍、认知障碍以及精神障碍。自2013年以来，对危重症患者的早期康复也不仅仅局限于多学科的协作，而更被提倡的为跨学科的融合，旨在围绕患者的临床问题由多学科联合提出综合的管理方案，因此，ABCDEF集束化重症康复的综合管理策略由此而生。

随着危重症医学技术和药物学的发展，显著地提高了危重症患者的存活率。随之对所有提供危重症患者早期康复的物理治疗师来说也提出了空前的挑战。因为所有幸存危重症患者进出监护室之前都存在比同龄正常人来讲，更差的功能和生活质量。因此，如何提高患者进入监护室之前的功能状态，促进患者出监护室之后的生活质量的提高，成为了新的关注热点。物理治疗师将面对的新的责任就是帮助患者在进入重症监护室之前，尽可能维持和改善其各方面功能状态，以减轻在监护室中接受加强治疗的应激反应和更好的耐受镇静状态。同时，物理治疗师还承担在患者出监护室之后生活质量的恢复工作。

纵观重症康复的发展，物理治疗师在未来的根本使命在于协助团队创建“有活力”的监护室文化，并且在整个团队工作中将贡献更多的力量和角色。

危重症早期康复的实施策略

首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所呼吸与危重症医学科 孙兵 

在重症监护病房（ICU）中，危重症患者因长期卧床而引起谵妄、ICU获得性虚弱、坠积性肺炎、肺不张、压疮、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞等多种并发症，增加了机械通气和住院时间、降低生活质量。目前，早期康复被日益重视，但因受场地、患者、医务人员人力资源配置等因素影响，仅有少数ICU内实施康复治疗，但危重症患者早期康复实施策略非常重要。

时机非常重要，患者入ICU 24小时后即可开始进行物理治疗及康复。可先进行可行性评估。

早期活动评估标准

神经系统 对声音有反应，RASS评分>-3分

呼吸系统 吸氧浓度< 60%，PEEP <10cmH2O

循环系统 至少有两个小时没有增加血管活性药物剂量

         没有心肌缺血发生

         没有需要处理的心律失常

没有影响早期活动的治疗措施，如ECMO、开腹、颅内监测

没有活动引起的损伤禁忌症，如不稳定骨折

四项康复策略助患者康复

关节活动度训练 对昏迷或无法自主活动的患者进行床上四肢全关节被动活动，清醒患者可根据情况从辅助主动、主动到抗阻，循序渐进行全关节活动。基本动作如：屈伸小臂、肩关节外展-内收、前臂向上-向前、直腿抬高、直腿外展、踝关节屈曲背伸、屈腿搭桥。

以患者尽可能主动锻炼为原则，抗阻训练可以借助阻力带、哑铃等器具增加训练负荷，提升患者肌力耐力。

肢体功能锻炼 

床边坐立：患者可耐受主动关节锻炼30分钟后可在辅助或无辅助下进行床边坐立，床边坐立时可使患者双腿下垂并摆动。

椅子坐立：患者耐受床边坐立30分钟后进行下床椅子坐立。

站立练习：患者耐受椅子坐立30分钟以上时进行站立练习，亦可使用“站立床”协助患者站立

步行锻炼：当肌力≥4级时，患者可使用助行器在室内步行以锻炼下肢的功能，逐步加强至无辅助行走。

呼吸功能训练 指导性咳嗽、缩唇呼吸、腹式呼吸、主动呼吸循环技术

其他康复训练措施 神经肌肉电刺激、吞咽训练等。

需注意的是，在康复过程中，应密切关注患者各项指标，出现异常时应立即终止活动。

终止康复指征包括呼吸系统、循环系统、神经系统、实验室检查四个方面，其中循环系统指新出现的心律失常、急性心肌梗死、活动性出血等。神经系统指出现急性颅内或蛛网膜下腔出血颅脑损伤、缺血性卒中等情况，以及患者感到费力、患者出现胸痛、眩晕、出汗、疲乏及严重的呼吸困难等。

危重症患者的早期康复可改善其生存率、心理和生活质量，规范的早期康复是医护人员观念重视、协作良好、操作规范的结果。总之，动态评估，尽早启动。

膈肌超声在危重症早期康复中应用前景良好

中国康复研究中心北京博爱医院超声科 李雪梅

膈肌是主要的吸气肌，膈肌功能障碍与多种肺部疾病的发生和发展密切相关，评估膈肌的形态及功能具有重要临床意义。近年来应用超声评估膈肌厚度、厚度变化及移动度，具有无创、快速、准确，可重复性好等特点，具有良好的应用前景。

膈肌活动度为膈肌厚度从平静呼气末向最大吸气末的变化，超声可以测量呼气末（Tee）和吸气末（Tei）的膈肌厚度，膈肌增厚率与跨膈压显著相关，是膈肌功能的理想评估工具。

有研究表明超声测量膈肌的厚度与尸检直接测量膈肌的厚度显著相关，并且超声测量膈肌移动度与X线透视和MRI测得的膈肌移动度一致；还有研究发现超声所测量的膈肌厚度与最大吸气压密切相关,提示超声观察膈肌活动可评价膈肌收缩功能。

FEDERICO等发现用超声可以评估重度COPD患者急性发作时的膈肌功能障碍的发展趋势和结局，研究发现1/4的重度COPD患者急性发作期存在膈肌功能障碍，膈肌功能障碍可导致无创通气失败，影响患者的住院时长和死亡率。

CAMILO等研究表明，超声检查可以评估呼吸康复对中重度COPD患者的膈肌无力的改善，在入院康复训练前及出院时分别测量平静呼吸和深呼吸状态下的膈肌活动度，结果表明正常对照组和COPD组的膈肌活动度改善有显著差异，COPD组在康复早期平静呼吸时膈肌活动度改善较正常组更好，而深呼吸时的膈肌活动度改善不如正常组，但在康复训练后深呼吸时膈肌活动度也得到明显改善，由此可以看到超声提供了重要的膈肌活动度数据来评估肺康复在膈肌功能障碍治疗中的作用。 

总之，通过膈肌超声可获取膈肌结构与功能的无创参数，超声测量膈肌厚度、移动度来评估膈肌收缩功能具有很高的临床意义，超声检查可能成为危重症早期康复评估膈肌功能的关键方法。

危重症早期康复的呼吸治疗技术

中日友好医院呼吸中心呼吸与危重症医学科  呼吸治疗师 夏金根

早期康复干预可以降低危重症患者ICU获得性衰弱的发生，缩短住ICU时间以及改善近期和远期预后。呼吸治疗技术是促进危重症早期康复的最重要干预措施之一，临床应用目的主要包括以下几个方面：

促进早期拔管以及预防拔管后呼吸衰竭的发生。气管插管是救治危重症患者的常用手段，维持气道通畅，保障机械通气的实施，但同时会导致呼吸机相关肺炎（VAP）等严重并发症的发生，因此，待病情控制后应尽早拔除气管插管。为缩短气管插管和有创通气时间，应常规采用以自主呼吸试验为主要内容的程序化撤机策略；对于拔管失败的高危人员，拔管后应尽早使用无创正压通气预防拔管后呼吸衰竭的发生，或实施以“肺部感染控制窗”为切换点的有创-无创序贯机械通气策略；对于普通危重症患者拔管后亦可采用新型的经鼻高流量吸氧技术预防拔管后呼吸衰竭，疗效优于常规氧疗技术。

预防呼吸机相关肺炎的气道管理技术。VAP是影响危重症患者预后的常见ICU并发症。加强气道管理，预防VAP发生可以促进危重症患者的早期康复。目前证实能够有效降低VAP的气道管理技术包括气囊上分泌物引流技术、气囊压力的维持、及时清除呼吸回路内冷凝水和尽早拔管等。

气道廓清技术。加强危重症患者的气道廓清能力是早期康复的重要内容，利于肺部感染的控制和通气功能的改善，尤其对于痰液引流障碍患者。临床常用的气道廓清技术较多，为改善气道引流效果，常需综合应用不同的气道廓清技术。气道廓清技术包括药物性和非药物性技术。药物性廓清技术主要包括雾化支气管扩张剂、糖皮质激素和抗生素等药物扩张气道、稀释黏液和控制气道炎症。非药物性气道廓清技术主要包括促进痰液松动和引流的相关技术，如体位引流、振动、扣拍、气道内振动、振动排痰和床旁支气管镜等，以及辅助或模拟咳嗽的技术，如指导咳嗽、手法辅助咳嗽和咳痰机等。

呼吸功能锻炼。加强危重症患者的吸气和呼气肌肉锻炼可以改善呼吸机依赖患者的膈肌功能，增加撤机成功率和缩短机械通气时间；另外，每日逐渐延长脱机或带机锻炼时间亦可以增强呼吸肌肉的肌力和耐力，增加撤机成功率；腹式呼吸、缩唇呼吸、肺扩张治疗（IS、PEP和CPAP）等亦可以改善患者的呼吸困难程度和复张肺泡，促进肺功能的恢复。

为保障呼吸治疗技术规范化应用以及提高危重症患者早期康复干预效果，ICU应加强医疗团队的协作和专业呼吸治疗师的培养。