近日，由中华医学会糖尿病学分会制定的《中国2型糖尿病防治指南（2017版）》正式发布。上版的指南更新是2013年，时隔4年，中国的糖尿病流行特征、糖尿病诊疗策略及研究成果推陈出新，发生了极大的变化。新指南就在2013版指南的基础上，结合国内外糖尿病诊治领域的最新研究成果及循证医学证据，梳理归纳、推陈出新，制定出了具中国证据、中国实践、中国特色的新版2型糖尿病防治指南。

新指南内容全面而丰富

值得一提的是，在本版指南中，首次增加了证据级别，根据证据质量、临床意义、普遍性、适用性等将证据级别分为A、B、C三个等级。在内容表述上增加了每个章节的要点提示，以便于临床医生等相关人员提纲挈领、掌握重点。

糖尿病流行病学、诊断与分型

流行特点  新指南汇总了自1980年以来我国2型糖尿病（T2DM）的人口学数据。最新的2013年中国疾病预防控制中心慢病中心与北京大学公共卫生学院完成的我国慢性病及其危险因素监测结果表明，我国18岁及以上人群糖尿病患病率为10.4%，男性高于女性（11.1%与9.6%），且各民族间存在较大差异，满族最高（15.0%），藏族最低（4.3%）。

此外，肥胖和超重人群糖尿病患病率显著增加，其中，肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍。

诊断与分型  新指南在WHO病因学分型体系的基础上，着重介绍了在中国人中常见的胰岛β细胞功能遗传性缺陷所致特殊类型（单基因突变）糖尿病，如线粒体基因突变糖尿病以及青少年的成人起病型糖尿病（MODY）的临床特点，以帮助临床医生提高糖尿病病因诊断的水平。

线粒体基因突变糖尿病  新指南指出，线粒体基因突变糖尿病是最为多见的单基因突变糖尿病，占中国成人糖尿病的0.6%.该型糖尿病最为常见的临床表现为母系遗传、糖尿病或耳聋。新指南明确了诊断要点：

★在家系内糖尿病的传递符合母系遗传。

★起病早伴病程中胰岛β细胞分泌功能明显进行性减低或尚伴体质指数低且胰岛自身抗体检测阴性的糖尿病者。

★伴神经性耳聋的糖尿病者。

★伴中枢神经系统骨骼肌表现、心肌病、视网膜色素变性、眼外肌麻痹或乳酸性酸中毒的糖尿病患者或家族中有上述表现者。

指南强调，对于符合以上情况，疑似者，应首先进行基因突变检测，以明确病因诊断。

青少年的成人起病型糖尿病  MODY是一种以常染色体显性遗传方式在家系内传递的早发但临床表现类似 2型糖尿病的疾病。

目前，国际上已发现了 14 种 MODY 类型，中国最常见的类型及特征见表1。

糖尿病管理与治疗

T2DM综合控制目标

新指南推荐血糖控制目标为糖化血红蛋白（HbA1c）<7 %，并根据最新《中国成人血脂异常防治指南》和《中国高血压防治指南》，调整了血脂及血压控制目标，即血脂一级预防控制目标为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<2.6 mmol/L，二级预防控制目标为LDL-C<1.8 mmol/L；血压控制目标为<130/80 mmHg（表2）。

T2DM的药物及手术治疗

由于T2DM是一种进展性的疾病，随着病程的进展，血糖有逐渐升高的趋势，控制高血糖的治疗强度也应随之加强，常需要多种手段的联合治疗。

新指南取消一线、二线、三线和四线药物的提法，更改为单药治疗、二联治疗、三联治疗和胰岛素多次注射（图1）。这主要是结合国家基本药物目录在全国实际应用的情况，我国三级医疗机构功能定位以及国家医改分级诊疗的需求而设置。

新指南中确定了单药治疗的基本药物，也提出了二联治疗包括口服类降糖药以及注射类降糖药。此外，鉴于预混胰岛素多次注射与基础胰岛素加餐时胰岛素多次注射方案在有效性和安全性方面相似，因此该二种方案可以互换（图2）。

新指南的高血糖治疗路径使得药物与药物之间的组合更具灵活性、治疗更具个体化。

新指南将T2DM的手术治疗改名为“代谢手术治疗”，并对肥胖T2DM患者手术治疗的适应证和术式等进行了修订，调整后的手术适应证BMI范围为：

★可选适应证：BMI≥32.5 kg/m2；

★慎选适应证：27.5 kg/m2≤BMI<32.5 kg/m2；

★暂不推荐：25.0 kg/m2≤BMI<27.5k g/m2。

这些改变主要是为了与由中华医学会糖尿病学分会参与制定的《代谢性手术治疗2型糖尿病的国际糖尿病学会联合共识》一致，以进一步规范手术适应证。

血糖监测

新指南将“血糖监测”单独作为一个章节，突出了血糖监测在糖尿病管理中的重要作用。

在毛细血管血糖监测与HbA1c的基础上，新指南增加了糖化白蛋白的检测（GA）和持续葡萄糖监测（CGM）的应用。

糖化白蛋白的检测  新指南认为，GA能反映糖尿病患者检测前 2~3周的平均血糖水平，其正常参考值为 11%~17%。GA 对短期内血糖变化比HbA1c敏感，是评价患者短期糖代谢控制情况的良好指标，尤其是对于糖尿病患者治疗方案调整后的疗效评价。

此外，GA可用于糖尿病筛查，并辅助鉴别急性应激如外伤、感染等所导致的应激性高血糖。但新指南强调，对于患有肾病综合征、肝硬化等影响白蛋白更新速度的疾病的患者， GA的检测结果是不可靠的

持续葡萄糖监测  新指南还规范了CGM的应用与评估，包括适应证、参考范围等。推荐采用“三步法”标准分析模式解读CGM图谱及数据：

★对于3 d的监测结果，建议第一步分析夜间血糖，第二步看餐前血糖，第三步看餐后血糖；每个步骤先观察低血糖、后看高血糖；

★对于14 d的监测结果，建议第一步看达标时间，第二步看血糖波动，第三步看低血糖风险。

慢性并发症的防治

糖尿病慢性并发症的早期筛查可以延缓并发症的进展，减少疾病负担，改善预后。因此，新指南强化了糖尿病慢性并发症早期筛查这一理念。

新指南推荐2型糖尿病患者应在诊断后即进行首次眼底检查，肾病检查尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、预估肾小球滤过率（eGFR））以及足病风险筛查。随后每年至少进行1次上述检查。

新指南将肾脏损伤定义为：白蛋白尿UACR≥30 mg/g，或病理、尿液、血液或影像检查异常。推荐糖尿病肾病患者每日蛋白摄入量约0.8 g/kg，开始透析者蛋白摄入量可适当增加。

新指南还明确了糖尿病合并血脂异常的危险分层（表3），推荐以降低LDL-C为首要目标，非LDL-C为次要目标的调脂治疗。在治疗方面，新指南强调起始宜应用中等强度他汀治疗，并根据危险等级制定降脂目标。

此外，伴高危心血管病变一级预防的抗血小板治疗年龄调整为≥50岁且合并至少 1项主要危险因素（早发 ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟或蛋白尿）。

糖尿病与中医药

新指南首次纳入了符合证据级别要求的糖尿病与中医药治疗的相关内容，所选择证据的原则为：

★SCI发表的中国原创论文；

★随机、对照、双盲、多中心大样本临床研究；

★临床医生可合理合法使用（经典方剂或中成药）。

这些内容都为T2DM提供了更多的防治手段。

孕期糖尿病

新指南明确了孕期糖尿病的定义及诊断标准，具体分为妊娠期糖尿病、妊娠期显性糖尿病和孕前糖尿病，使得孕期糖尿病的定义更清晰明了，便于临床判断。具体为：

妊娠期糖尿病  指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常，但血糖未达到显性糖尿病的水平。指南推荐在孕期进行75 g 葡萄糖耐量试验（OGTT），符合以下任何1项者，即可诊断为妊娠糖尿病：

★空腹血糖5.1~ 7.0 mmol/L；

★1 h血糖≥10.0 mmol/L；

★2 h血糖8.5~1.1 mmol/L。

妊娠期显性糖尿病  指孕期任何时间发现且达到非孕人群的糖尿病诊断标准（满足其中任意1条，即可诊断）：

★患者空腹血糖≥7.0 mmol/L；

★患者糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L；

★患者随机血糖≥11.1 mmol/L。

 孕前糖尿病  指孕前确诊的1型、2型或特殊类型糖尿病。

老年糖尿病

新指南还对老年糖尿病的综合控制目标进行了全面修订，对于不同健康状况及临床特点的老年糖尿病患者制定了分层管理的目标（表4）。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合

与高血糖

新指南指出，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）与 T2DM风险增加相关，也是糖尿病进展的独立危险因素。

合并 OSAHS的T2DM患者，发生率高、知晓率低，因此，新指南建议对T2DM患者进行常规筛查。

指南还推荐，对 T2DM合并 OSAHS 患者进行持续气道正压通气治疗，可以改善胰岛素敏感性，降低空腹及餐后血糖，改善血糖波动，降低HbA1c。

新指南对于“低通气”的定义做出修改，以下两种情况作为诊断依据：

★睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低≥30%，并伴血氧饱和度（SaO2）下降≥4%，且持续时间≥10 s；

★或是口鼻气流较基线水平降低≥50%并伴SaO2下降≥3%，持续时间≥10 s。

综上所述，新指南通过本学科及其他多学科专家的通力合作，使得我国T2DM的防治指南更为规范全面，更贴近临床实践。

在现代医学中，指南犹如灯塔，指明航行的方向；指南又如桥梁，将科学证据与临床实践联通起来。尤其对于年轻医师和基层工作者，指南起到规范职业行为及指明职业发展方向的作用。但是，指南并不能取代临床经验和技能，在实践中常常会面临指南没有涉及、存在矛盾、甚至难以实施的领域。

同时，指南并非绝对真理，也需要基于临床证据的发展而不断更新。临床医师要努力理解并遵循指南，掌握扎实基本技能，同时在实践中发现问题并寻找解决问题的方法，以不断丰富指南的内涵，为进一步提高我国糖尿病综合防治能力做出贡献。