11月24日，由中国人民解放军东部战区总医院、南京大学医学院、中国研究型医院学会、中国医师协会胰腺病分会等主办的第七届全国重症急性胰腺炎专题研讨会在南京开幕。会议以“多学科、协作、创新”为主题，应对重症胰腺炎多模式转化，多学科治疗的方向。

会议播放了“70周年风雨医学路”的视频，向中国人民解放军东部战区总医院黎介寿院士从医70载致敬，两位小天使为黎介寿院士献花，全场人员自发起立鼓掌祝福。

开幕式上黎介寿院士，东部战区总医院苏皖院长，中国研究型医院学会副会长及秘书长刘希华，大会执行主席、东部战区总医院李维勤教授等共同启动了全球首个重症胰腺炎共享数据平台——www.ap-database.com。

李维勤教授表示，本平台将首批发布2000例急性胰腺炎患者的诊疗资料，包括病理报告表、检验资料、影像图片等多元异构数据，期待它成为一个公共的、多中心的、跨国际的急性胰腺炎数据共享平台。

主题报告

黎介寿  控制感染是治疗SAP重中之重

中国人民解放军东部战区总医院黎介寿院士梳理了从1978年至今的重症急性胰腺炎（SAP）治疗进展，并以东部战区总医院（原南京军区总医院）1997年重症急性胰腺炎治疗中心成立至今收治的4600余例胰腺炎患者的大量临床数据为依据，分析了重症胰腺炎的就诊率、住院天数、平均住院费用、病死率等方面的变化。

他表示，治疗SAP的关键核心是早期预防感染，后期有效控制感染。治疗原则是控制损伤原则，即在治疗过程中注意维护患者的器官功能，尽量减少对患者生理的扰乱，有限采取新技术、非手术治疗和微创治疗，当非手术治疗不足以维持生命体征和器官功能稳定时，继用手术治疗。

黎院士介绍了目前SAP的治疗仍存在的一些难点问题：

SAP病理生理改变了解不确切  早期的急性胰腺炎可以是一种自限性疾病，也可以发展为脓毒症、多器官功能衰竭（MODS），甚至死亡，其疾病进程、病理生理变化仍不明确。

如何预防感染  对于早期预防感染，感染来源胰腺坏死、外源性、肠源性等，何时预防、如何预防，尚不明确。黎院士分析了35例SAP患者结肠黏膜病变与血培养、胰周感染的相关性研究，初步证实结肠黏膜病变与血培养、胰周感染有关。

MODS治疗  人工器官支持为主，包括ECMO、CRRT、黄疸吸附治疗、PN+EN。

脓肿坏死组织清除  20世纪90年代后，我国开始应用SAP坏死感染微创引流技术。目前建立的微创引流技术路径包括：穿刺引流→经皮置管负压冲洗引流→内镜下坏死组织清除术→剖腹手术引流。

门脉系统炎症与栓塞  随着对SAP研究的深入，除了肠瘘，有了更多并发症的研究。据2012-2015年黎院士中心收治的979例SAP患者显示，门脉系统炎症与栓塞占16.2%，存在门脉系统炎症与栓塞的患者中，84.9%的患者存在胰腺实质坏死。静脉栓塞可导致腹水、出血、肝功损害等并发症，抗凝治疗后可获得较好的再通率。

SAP并发腹腔出血  SAP炎症、损伤门脉高压、假性动脉瘤可导致并发腹腔出血，发生率为22.5%，出血患者死亡率34%。治疗方法包括DSA、剖腹止血、填塞（三明治填塞法）。

SAP并发胃肠道瘘  处理方法包括：负压引流、内镜下钳夹、硅胶片内堵、近端造口旷置瘘、确定性手术。

营养支持  由于SAP患者病程长、高消耗、大量蛋白质丧失，需进行营养支持。

黎院士表示，SAP的治疗，难点虽多，但只要同道共同努力，加强多学科合作，解决大有希望！

海外视角

Santhi Vege

急性胰腺炎治疗药物研究较匮乏

国际胰腺病学会前任主席、美国消化病协会胰腺病分会主席Santhi Vege教授指出，急性胰腺炎（AP）药物RCT研究进展缓慢，在美国几十年来仅2个完成的AP药物RCT研究，具有阳性结果的研究更是少之又少。

Vege教授表示，造成这一现象的原因包括：动物模型可能不能反映人体的环境；治疗时机窗窄，为诊断后的最初几小时；需多种药物作用于多个机制；难以早期确定患者；具有容量和专业知识的中心数量有限；费力，从动物模型筛选到可应用不足1%的比例，再到可上市又仅10%~15%；经费投入不足。

Vege教授表示，实施好药物临床研究，可在筛选药物时选择简单、便宜、安全、方便给与的药物；因为没有好的标志物，可入组所有AP患者；选用多种药物；早期治疗；结局判断除临床结局，加入患者报告、生命周期、生活质量等。迫切需要发展专业知识，实施好的临床试验。

John Windsor

液体复苏不仅仅是容量和速度

新西兰奥克兰大学外科学John Windsor教授介绍，“液体治疗”可预防低血容量和器官低灌注，是AP早期治疗的重要措施之一。液体复苏目标在于如何更好地评估液体反应性。研究发现，早期液体复苏，患者严重程度可能变轻也有可能加重，激进性补液会导致大量患者不必要的死亡，需要更高级别的证据支持。

Windsor教授介绍了液体复苏未来的方向。包括决定个体患者是否需要额外液体复苏的“器官特异性标志物”；早期复苏完成后，后期的复苏策略；明确和改善线粒体功能问题所致“细胞病理性缺氧”等。

Windsor教授表示，除容量外，应关注更广泛的治疗策略。每搏输出量变异性指导精准早期液体替代治疗。早期选择性血管收缩药物的使用可避免过度液体输注。抗坏血酸与连接蛋白阻断可减少毛细血管渗漏、组织水肿与功能障碍。减少水肿与靶向处理心脏抑制因素可减轻心功能不全。

Vikesh Singh

阶梯式治疗急性坏死性胰腺炎

约翰·霍普金斯大学附院胰腺炎科主任Vikesh Singh教授介绍，急性坏死性胰腺炎经过4周的坏死积聚就会演变成包裹性坏死。与开腹坏死组织清除术相比，阶梯式治疗坏死性胰腺炎在短期和长期结果均更优。64%感染性坏死胰腺炎患者可进行保守治疗，抗菌药和（或）经皮穿刺引流。

对于坏死组织清除，内镜和外科手术的临床成功相似，但内镜组的并发症发生率、花费、较低，生活质量更高。当大范围的积液蔓延到结肠旁沟需要双模引流。

急性坏死性胰腺炎的并发症，包括胰管泄漏或胰管断裂、离断综合征、胰瘘等。Singh教授表示，单独胰腺括约肌切开术不能治疗胰瘘，经十二指肠乳头桥接胰腺支架是治疗胰瘘/断裂做有效的方法。50%坏死性胰腺炎患者由于中央腺体坏死发生导管离断综合征，考虑将塑料双猪尾巴支架无限期留在原位，防止复发。

SAP合并严重感染

马朋林  适应患者生理变化是脓毒症液体治疗探索方向

全身炎性反应诱导血管内皮细胞损伤、毛细血管通透性增高，由此而引起的有效循环容量不足是脓毒症病理生理变化过程中发生组织灌注障碍、器官功能受损甚至死亡的重要原因。因此，及时纠正低血容量状态在脓毒症救治中具有十分关键的作用。解放军总医院第八医学中心马朋林教授回顾了液体治疗的历史，是晶体与胶体“斗争”的历史，晶体液使用历程充满争议，胶体的使用也受到挑战。其中，理论与实践的非紧密结合是争议的焦点。

马教授表示，通过对脓毒症液体治疗种类之争的思考可以发现，这是一个选择的过程，是希望趋向适应患者生理改变，获得具备有效、安全两个特征的理想液体。这样的理想复苏液体最好的是我们自身的血和血浆，但现实中无法实现将自己的血浆预先储存备用，因此，在平衡了安全、有效性后，平衡盐溶液有可能是我们的靶向选择。

常用的平衡盐溶液主要包括乳酸林格液和醋酸平衡盐溶液，而这两种液体的特点及治疗选择存在一定的差异。L-苹果酸潜在提高ATP生成的能力。未来液体治疗适应患者的生理变化是不断探索的方向。

杨毅  提高指南依从性  降低脓毒症病死率

东南大学附属中大医院重症医学科杨毅教授介绍了Sepsis 3.0新定义对脓毒症诊治的意义。她表示，新定义更准确地反映了脓毒症的病理生理，但诊断标准仍需要进一步证实。

感染引起的失控宿主反映导致危及生命的器官功能障碍。病原学的快速诊断取得一定突破，可疑感染部位标本涂片检查，涂片无阳性菌可考虑停用抗阳性菌药物，抗菌药物使用前留取可能感染部位的培养及血培养。遗憾的是，缺乏针对失控宿主反应的任何治疗。

2018年拯救脓毒症运动Bundle提示，黄金救治时间的重要性。研究显示，Bundle依从性越高，病死率降低。因此，提高指南依从性迫在眉睫。

液体治疗在脓毒症治疗中非常重要，目前急需研究的问题包括：是否存在液体复苏研究的理想临床参照物和终点，如何开展容量复苏，初始容量复苏的最佳剂量是多少，如何在资源匮乏的机构开展容量复苏。杨教授表示，免疫治疗是重症感染治疗的新希望。评价免疫状态是进行免疫治疗的前提。感染患者免疫功能异常表现在不同环节。因此，需要进行精准的抗菌抗病毒药物治疗和精准的免疫治疗。

俞云松  重视重症患者多重耐药菌感染诊治

浙江大学医学院附属邵逸夫医院副院长俞云松教授表示，在重症患者诊治上除了感染非感染的判断，感染病原体耐药性的评估也非常重要。对于耐药问题，阳性菌感染的耐药问题不大，药物敏感性都非常好，主要是根据不同部位首选的药物不同。抗超广谱β内酰胺酶（ESBL）活性的抗菌药物选择主要取决于部位、敏感性、严重程度。碳青霉烯类在产ESBL肠杆菌科细菌血流感染治疗中仍具有重要地位，在重症患者中具有重要作用，可降低患者死亡率。

因此，如何选择重症患者是关键。俞教授表示，感染科医生也是参考Sepsis 3.0标准定义脓毒症患者。但与重症医学科不同的是，感染科医生可能会先判断是否感染，在判断是否为重症患者。美国感染病学会（IDSA）反对Sepsis 3.0中有一条是认为多达40%被诊断为脓毒症的ICU患者实际上并不是感染。因此，俞教授认为，可以多学科合作，以便更好地诊断。

俞教授介绍，SAP患者死于碳青霉烯耐药的肺炎克雷伯菌和绿脓杆菌较多，鲍曼不动杆菌较少，碳青霉烯耐药菌感染病死率在40%以上。

降低病死率，首先需要早期诊断和经验性用药。定期、规范培养，早期获得正确培养结果，及早获得XDR细菌，尽力排除定植后，早期开始抗感染治疗。内源性感染也是CRE的重要途径。ICU、放化疗、器官移植围术期患者的肠道筛查非常重要，如果肠道筛查到CRE或碳青霉烯耐药的绿脓杆菌，说明很容易发生移位感染。

XDR-GNG感染抗菌治疗原则是根据MIC值选择药物。碳青霉烯类高剂量使用，需要MIC值≤8 mg/L。替加环素不同感染部位需根据PK/PD选择不同剂量，常与碳青霉烯、氨基苷、多黏菌素联用。多黏菌素存在异质性耐药菌株，多为大剂量使用、尽量联合。

指南解读

张太平 重视胰腺炎术后 外分泌功能不全

北京协和医院张太平教授对胰腺炎术后外分泌功能不全（PEI-APS）的中国专家共识进行了详细解读。随着胰腺手术切除率及安全性明显提高，出血、胰瘘、感染等明显下降，但胰腺切除术后PEI未引起足够重视，导致患者生活质量下降、营养不良问题的出现。为此制定了该指南。

PEI-APS是因各类疾病接受胰腺部分或全部切除，导致胰腺分泌不足以维持正常消化的状态。胰腺术后PEI的临床表现与肠腔内未消化食物相关的继发症状和（或）营养素和微量元素丢失相关，但也可能是亚临床的。PEI-APS确诊标准为72 h粪便脂肪含量＞7 g/d，粪便弹性蛋白酶-1检测及13C-混合甘油三酯呼气试验。结合现阶段实际，我国临床医生可依据患者的主诉、排便情况、体重减轻等症状来综合评估胰腺术后外分泌功能，疑似胰腺术后PEI患者，可进行胰酶替代试验性治疗。

对于初始足量胰酶替代治疗患者仍无法控制PEI症状时，可考虑联用质子泵抑制剂等抑制胃酸药物。应当对患者的症状及营养状况进行随访。血清营养标志物检测包括血清镁含量、血浆蛋白、脂溶性维生素、淋巴细胞数量等。

杜奕奇 内镜为胰腺假性囊肿治疗首选

海军军医大学附属长海医院杜奕奇教授对胰腺假性囊肿（PPC）治疗共识进行解读。随着重症急性胰腺炎救治率的上升，急性胰腺炎并发PPC的发生率也呈上升趋势。研究显示，PPC是急性胰腺炎最常见并发症，发生率达50%，部分（8%~20%）可自行吸收缓解，其并发症（出血、感染、破裂）发生率为30%~49%。因此，有必要对PPC进行正确的分类，并采取最优处理方案。

PPC存在下列情况可能不易消散：囊肿直径＞6 cm，囊肿存在6个月以上，多发性囊肿，合并慢性胰腺炎及胰管狭窄，囊肿壁厚，囊肿出现出血、感染、破裂、压迫等。

对PPC与胃、十二指肠相邻者，不建议采取外科方式治疗。慢性胰腺炎致PPC者不建议行经皮穿刺置管引流术。

目前推荐内镜为PPC治疗的首选方法，ERCP主要适用于与主胰管相通，囊内无分隔的PPC，一般胰管支架需要留置时间较长（4个月以上），必要时可中途更换支架。普通内镜引导下的PPC引流已不推荐，因其并发症发生率高。技术之家较塑料支架的引流效果好，但并发症发生率高。新型双头金属支架的安全性较好，但需进一步临床研究证实。其中要特别注意支架相关并发症如出血、小肠梗阻等。