我国 “二胎政策”的全面实施，将迎来一波生育高峰。新政策背景下，一些预后较好的年轻乳癌患者也动起了生育“二胎”的念头。研究显示，约50%的年轻乳腺癌患者在确诊后考虑过生育问题，完全不考虑的仅占49%。乳腺癌作为一种全身性的疾病，其治疗手段如手术、化疗、放疗、内分泌治疗等均可能损害患者的卵巢功能，导致月经紊乱、性功能障碍、闭经、甚至不孕，其严重程度与患者年龄、治疗方法有关。那么，何种乳腺癌患者可以选择生育，在选择生育过程中医生应给予哪些指导？我们来看江泽飞教授与石汉平教授如何看待这些问题。

年轻患者治疗2年后或可考虑生育

军事医学科学院附属医院乳腺肿瘤科 江泽飞 叶青

年轻患者生育更安全

传统观点认为，乳腺癌的发生发展与体内激素是密切相关的，怀孕后女性体内高水平雌激素对激素受体阳性的肿瘤细胞起到刺激作用，将促进肿瘤的转移，而且年轻乳腺癌相对来说侵袭性强、luminal A型的比例更低。事实上，一项纳入1244例妊娠乳腺癌患者和18 145例未妊娠患者的Meta分析表明，乳癌确诊后妊娠的患者死亡风险并未提高，反而降低了41%。另一项回顾性研究也同样支持怀孕并不影响早期年轻乳腺癌患者预后的观点，特别是雌激素受体阴性的早期乳腺癌。该资料显示，333例年轻乳腺癌与临床资料相匹配的874例未怀孕年轻乳腺癌患者相比，怀孕并不影响患者无病生存时间（DFS）；但是对于激素受体阴性的患者，怀孕者似乎能活的更久。妊娠的这种保护作用，有学者认为是“健康母亲效应”，即病情较轻的患者更愿意积极尝试怀孕且更可能取得成功。

当然，我们并不能以此鼓励早期患者都去生育，因为现实世界的数据具有很强的选择性，这些生育的患者往往是因为被临床医生评估低危，且已经接受了标准的辅助治疗。但至少数据提示，对于年轻预后好的患者，生育是安全的、可以考虑的。

医生与患者齐心协力

在讨论生育对预后影响的时候，要明确生育可行性的问题。生育的可行性涉及伦理、政策、个人意愿以及生理机能等多个方面，患者需要面对现实生活中“他”和“她”的能力和意愿、甚至他们的情感深浅；当然国家的生育政策、出生后孩子未来身心健康的伦理问题等都是年轻乳腺癌患者需要考虑的问题。

此外，一旦决定考虑生育后，何时备孕，后续内分泌治疗该如何决定，生育后能否哺乳等都是医生和患者需要共同面对的问题。一项“POSITIVE”研究提示，在内分泌治疗暂停3月后备孕是安全的，此后最多2年时间中断治疗完成妊娠及哺乳，之后开始继续内分泌治疗5~10年。而乳腺癌的复发高风险期为治疗后2年，因而建议将计划妊娠时间推迟至此高峰之后。2015年St．Gallen共识会议认为，仅对无高危特征的患者选择在服用内分泌药物18~30个月后中断内分泌治疗，进行计划妊娠。

年轻乳腺癌患者的生育问题不仅仅只是医学问题，更是社会问题。安全与否、如何生育健康的宝宝等问题需要医生凭借专业知识综合决策，建议患者在备孕前、甚至是确诊乳腺癌时就咨询专家，以便合理规划治疗决策。可不可以生育由医生决定，但能不能生还得由夫妻双方甚至是整个社会共同参与。

患过乳腺癌的女性孕期需看作高危妊娠

中国科学院北京转化医学研究院/航空总医院 石汉平

化疗相关性闭经有方案特异性

年轻患者由于卵泡储备较多，因而在化疗后发生卵巢早衰、提前绝经和闭经的风险相对较低。化疗相关性闭经一般可自动恢复，但年龄越大，卵巢功能恢复正常的可能性越小。不仅如此，化疗相关性闭经还有方案特异性，含阿霉素方案闭经率较底。他莫昔芬是绝经前激素反应阳性乳腺癌患者的常用药物。研究显示，他莫昔芬服用5年后，50%女性会出现潮热、盗汗、外阴瘙痒、阴道出血等类似围绝经期的不良反应，该药还会抑制排卵，引起月经失调，甚至增加子宫内膜癌的发病率2~4倍。

有鉴如此，美国临床肿瘤学会建议，医生在为生育年龄的肿瘤患者制定治疗方案前，应告知其不孕的可能性，对于那些想生育的患者，应做好保留生育能力的准备。

治疗后合理生育时间

研究发现，化疗结束1年后怀孕患者的低体重胎儿、早产儿的数量明显增高。回顾性研究表明，乳腺癌化疗结束后2年内妊娠有较大风险。因此，乳腺癌患者多被建议在完成最后辅助治疗至少2年后再计划妊娠，早期乳腺癌且无需辅助治疗的患者则不必拘泥于此。不需要化疗、放疗及内分泌治疗的早期乳腺癌患者，可在手术后近期妊娠，具体时间目前没有统一意见，笔者建议至少应该等待3~6月。

孕期总体较安全

有关妊娠对患者影响的研究较少。瑞典Dalberg K等研究表明，从1973-2002年间，瑞典医疗出生登记系统共记录2870 932个单胎婴儿，其中331个胎儿的母亲接受过乳腺癌手术治疗，从手术治疗到妊娠的时间平均是37个月。所有接受过乳腺癌治疗的母亲，绝大多数的分娩过程没有出现意外。但是，接受过乳腺癌治疗的女性，其分娩过程中出现并发症、剖宫产、早早产（孕龄<32周）的危险性显著增加。研究表明，接受过乳腺癌治疗的女性生育过程总体上是安全的，但其可能要作为高危妊娠来对待，需要不断的监测和治疗。

高龄孕妇胎儿安全性更低

患者年龄越大，胎儿安全性越低。研究还表明，乳腺癌患者中自然流产的发生率高于正常对照组，且主要发生在怀孕前20周。其机理可能是辅助治疗使体内激素水平紊乱，以致于不能维持妊娠造成流产。Dalberg等表示，接受过乳腺癌治疗的女性，其胎儿低出生体重的危险性显著增加，其胎儿发生出生缺陷的危险性也有增加趋势。 

妊娠对预后有改善

传统观点认为，乳腺癌患者妊娠会引起不良预后，特别是激素依赖性乳癌患者。但目前很多研究推翻了这一观点，甚至认为妊娠对预后有改善。法国学者Kojouharova等研究表明，妊娠更适合预期生存时间长的患者，乳腺癌的预后与疾病分期有关，与妊娠无关。美国学者Mueller指出，许多流行病学研究尚未发现生育对乳腺癌生存率有负面作用。还有研究发现，与未生育者比较，确诊10个月后生育的患者的死亡率降低了46%。但是整体而言，确诊后生育女性的死亡率与未生育者基本一致。

我国乳腺癌的发病年龄普遍较西方国家提前，且有年轻化的趋势，这就意味着将有更多的乳腺癌患者面临生育问题的挑战。“舍命生子”“舍子保命”都不是科学的态度与理智的取舍；理想的结果是二者兼顾，既追求尽可能长的生存期，又实现健康生育的目标。乳腺癌治疗的进步使乳腺癌患者的生存率逐年提高，同时由于生殖技术的发展使困难妊娠变得容易，二者结合起来使乳腺癌患者健康生育的理想成为可能与现实，乳腺癌患者的生育问题也会迎刃而解。