王玉梅 教授

癌性疼痛是恶性肿瘤患者最常见且最难控制的症状之一。据统计，约80%的中晚期肿瘤患者存在疼痛，其中56%的患者为中重度疼痛。依据WHO三阶梯原则等指南治疗，约70%~90%的癌痛可得到有效控制，但仍有10%~20%的患者经规范化止痛治疗后仍无法有效缓解疼痛，发展为难治性癌痛，严重影响患者生活质量，加重患者及其家属精神压力和心理负担。

2017年，中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）发布《难治性癌痛专家共识》，定义难治性癌痛诊断标准为“由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛，经过规范化药物治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）不良反应不可耐受”。 《共识》推荐：PCA患者自控镇痛技术用于癌痛患者剂量滴定，爆发痛控制，吞咽困难、胃肠道功能障碍以及临终患者的持续镇痛治疗。同时指出，吗啡注射剂为PCA常用的强阿片类药物。近期，中国医科大学附属盛京医院使用PCA静脉泵注吗啡治疗难治性癌痛取得较好镇痛效果。

资料与方法

研究依据《难治性癌痛专家共识》标准，筛选难治性癌痛患者32例，均为重度癌痛患者（NRS评分≥6分），经规范化癌痛治疗2周以上疼痛缓解不满意，爆发痛频繁，其中26例患者的KPS评分≤40分，全部患者的ZPS评分均≥3分。上述患者改为使用PCA静脉泵入吗啡止痛，使用NRS评估患者疼痛程度，分别在使用PCA泵前，24 h后及疼痛程度、爆发痛频次改变时评估患者NRS，据此调整PCA给药剂量，维持剂量以患者疼痛程度减轻（NRS≤3分），及按压次数≤3次/日为准，即判断患者止痛良好，使用QOL量表评估使用PCA前后对患者生活质量的影响。采用SPSS22.0软件进行统计学分析，使用静脉PCA泵前后计量资料比较采用配对t检验，用均数±标准差表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

研究结果

吗啡用量：患者使用吗啡静脉PCA的初始剂量为30~923 mg/d，平均254.81mg/d，良好控制疼痛的维持剂量为30~3000mg/d，平均516.113mg/d。PCA调整至良好镇痛后，吗啡每日所需量较前显著增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中，维持剂量较大（每日静脉吗啡摄入量≥100mg）患者26人(81.25%)，超大剂量（每日静脉吗啡摄入量≥200mg）患者16人(50.0%)。

止痛效果观察：PCA治疗前，患者NRS评分7~10分，平均为8.47分；使用PCA后，NRS评分0~3分，平均为1.25分，结果显示PCA后患者疼痛程度明显减轻，差异有统计学意义（P＜0.01）。全部患者在改用吗啡静脉PCA后，疼痛程度均缓解为轻度（NRS≤3分），其中17例（53.1%）患者PCA泵注吗啡24h后疼痛即得到有效控制，8例（25.0%）患者在换PCA泵72小时后可逐渐保持维持剂量，7例（21.9%）患者因病情进展等因素，使用PCA泵逐渐调整给药剂量1周后达到维持剂量。

生活质量改善：比较PCA前后的患者生活质量评分，治疗前生活质量为2~39分，平均31.25分，PCA泵后的评分为34~49分，平均41.75分，患者的生活质量较前明显改善，差别有统计学意义（P＜0.01）。其中食欲、精神体力及睡眠的评分较治疗前明显升高。

不良反应观察：患者在使用PCA止痛治疗过程中，发生便秘23例（71.8%），恶心呕吐4例（12.5%），皮肤瘙痒1例（3.1%），尿潴留1例（3.1%），上述不良反应在经对症处理后均可缓解，无呼吸抑制及过度镇静等严重不良反应出现。

讨     论

依据WHO三阶梯止痛原则，吗啡等阿片类药物经口服、注射等方式可以安全、有效地缓解癌痛 ，但对于难治性癌痛患者，往往药物治疗效果欠佳或不良反应难以耐受，急需探索更适合的个体化止痛方法。近年来，各种微创介入技术的发展为难治性癌痛的治疗提供了有效解决方案，PCA患者自控镇痛就是其中之一。吗啡作为癌痛治疗金标准药物，临床镇痛效果确切，对于大剂量及超大剂量患者，吗啡更经济，可减少患者经济负担。PCA泵注吗啡通过设置合理剂量，可实现持续有效的血药浓度，最大程度减少副反应发生；通过自控镇痛使病人拥有更多自主权，提高患者用药的依从性，可有效缓解疼痛，改善患者生活质量。PCA泵注吗啡现已成为难治性癌痛治疗必不可少的重要手段。