免疫治疗在中国已展开临床应用已经有3年多，在最初的阶段，大家更多的是关注免疫治疗是否对患者有效，有哪些适应症可以使用免疫治疗。但随着时间的推移，和不良反应的出现，大家开始关注免疫治疗的安全性和毒性反应的管理。对于患者来讲疗效与安全性是同等重要的，医生能够逐步认识到这点，是一个可喜的变化，表明我国医生对免疫治疗的理解和把握更加全面和成熟。

按分类标准进行毒性管理

免疫检查点抑制剂（ICI）引起的毒性反应，几乎可以发生在每一个组织和器官，而且程度各不相同。但从原则上分析，可以分类为常见与少见毒性反应，轻度、中毒及严重毒性反应，可逆与不可逆的毒性反应等。这样的“粗线条”分类、分级，便于临床医生把握毒性反应的处理方向，处理好“保效”与“保命”的分界线。

对于具体的毒性反应分级，指南中有详细的标准。总体而言，轻度的、可逆的毒性反应，比如皮肤、消化道、肝功能、内分泌、骨关节肌肉组织等，一般无需停止治疗或短暂停止治疗，并以糖皮质激素等药物处理即可恢复，而且等恢复后还可以重启免疫治疗。这种情况占绝大多数。此时的原则应当是“保效”；而对于虽然少见，但毒性严重，甚至致命的反应，比如心血管、神经系统等，就要格外谨慎和重视。根据临床发生的案例，指南推荐即使是二级的心脏毒性反应，要求立即停止免疫治疗，三级及以上则要求永久停用，禁止重启。这也就体现了“保命”的理念。当然，这种严重、不可逆的毒性反应，发生率很低，仅有在1%左右。

开展MDT团队应对不良反应

值得关注的毒性反应大体有两种情况。一种是虽然严重程度低，但发生率较高的反应。比如有些种类的PD-1单抗，引起的“反应性皮肤毛细血管增生症”发生率很高（70%），虽然绝大多数是轻度或中度的，而且至今尚未出现致命性的病例，但临床上处理不好，可能会引起出血、感染等，给患者造成痛苦和不便。另一种就是严重的不可逆的毒性反应。这类毒性反应发生迅速，需及时识别并果断处理。停用ICI及冲击剂量的糖皮质激素往往不能奏效，需要进行多种免疫抑制剂的合理应用及多学科综合诊治。

新指南增加了“常用免疫抑制剂的用法、用量和适应症”这一附录。三级医院展开抗肿瘤免疫治疗，应当组建和培训处理相关毒性反应的MDT团队，最大程度地保护患者。这部分也是指南更新的重要内容。

此外，指南对附录中的毒性反应控制后的免疫治疗重启部分，也做了修改和强调，值得各位关注。

指南要点更新

此次CSCO《免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南（2021）》更新，汇集了CSCO免疫治疗专委会和药物安全管理专委会的几十位专家共同修订的。在《指南》（2019年版）的基础上，对十五个章节及三个附录进行了修改，新增了“胰腺毒性”一章。其中对“心脏毒性”等发生率虽低，但严重程度高且不可逆的毒性反应着重进行了修订和补充。内容涵盖特殊人群筛查与基线检查、皮肤毒性、反应性皮肤毛细血管增生症（RCCEP）、肝脏毒性、胃肠毒性、胰腺毒性、肺毒性、类风湿性/骨骼肌毒性、输注反应、神经毒性、血液毒性、肾脏毒性、心脏毒性、眼毒性、毒性监测等。