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健康中国2030目标要求到2030年肿瘤5年生存率提升15%。2021年CSCO年会上，山东省肿瘤医院于金明院士的开幕式报告显示，我国癌症负担很重。世界及美国癌症发病和死亡率都在下降，而我国癌症发病和死亡率仍为上升的态势，拐点仍未来到，这是否说明我国以往“重治疗轻预防”的癌症防治理念重心该变变了？要想实现健康中国2030的目标需要各方发力，不光是诊断治疗环节，更需要将关口前移到预防和筛查，这是使5年生存率提升更事半功倍的一环。对此，《医师报》记者采访了中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科主任王锡山教授、北京大学肿瘤医院副院长沈琳教授以及浙江大学医学院附属第二医院肿瘤中心主任张苏展教授、复旦大学附属肿瘤医院大肠外科主任蔡三军教授，听听他们带来的启示。

癌症早筛势在必行

“临床中接触到的结直肠肿瘤患者很多都是中晚期，并且还看到结直肠癌有家族聚集的情况，我曾经诊治过一个家庭，19个人中有7位患结直肠癌，让我们做医生的感到非常惋惜。”王锡山教授说，提高结直肠癌筛查率可以将癌前病变扼杀在摇篮中，降低结直肠癌发病率；还可以提升临床中早期结直肠癌的比例，对治疗来说，结直肠癌晚期花费和早期相比天壤之别，并且治疗效果不好，这是卫生经济学方面的重要意义；此外，早期癌症患者生存率高，这对社会也是很大的价值。

对此，张苏展教授也表示，美国从20世纪70年代开始推进结直肠癌筛查，经过20年左右的筛查，21世纪初就看到了结直肠癌发病率和死亡率的拐点，到现在美国结直肠癌发病率和死亡率已下降了近25%，随着时间的推移，还会降低更多。目前已明确发病率、死亡率降低主要源于结直肠癌的筛查和生活习惯的改变，而生活习惯的改变，也是筛查或者抗癌宣传的重要作用。而结直肠癌生存率提高，治疗的贡献大概只有10%，而90%的贡献都是来自于肠癌的筛查，以及抗癌知识的普及，导致生活习惯的改变。

“我国肠癌在过去很多年来，发病率增长非常迅速，2020年，中国肠癌新发病例数达55万例，有文献预测到2040年，年发病率可达91万例，所以这是非常严峻的问题。”蔡三军教授表示，首先，发病率高的疾病就有筛查的意义；第二，国际国内的研究都证明，筛查可以减少肠癌的发生。因为大肠癌的癌前病变——腺瘤可以通过筛查发现，腺瘤的及时处理可减少大肠癌发生；第三，筛查可以使肠癌患者的分期前移，一般临床上，肠癌患者中约有10%是Ⅰ期患者，但在进行筛查时，约45%~50%是Ⅰ期患者。

“肠癌的早期筛查还可以提升我国医疗资源的使用效率。”沈琳教授补充，我国是癌症高发国家，人均医疗资源相对不足，晚期患者化疗、放疗、手术，除了患者和国家花销大，晚期患者多了对我国的医疗资源也是很大的考验。如果是肠息肉呢？内镜下切除，可以不用住院，这样可以极大地节省我国医疗资源。

近年，学协会都已经开始重视肿瘤早筛的必要性及更先进早筛技术的推荐。如《2021CSCO结直肠诊疗指南》在筛查章节建议：对40~74岁者，使用问卷和大便隐血检查进行初筛，如果阳性进一步做内镜检查。在具备条件的地区，对于50~74岁一般风险人群，直接结肠镜检查（从Ⅱ级推荐变更为Ⅰ级推荐），因为目前流行病学研究显示，与未筛查相比，结肠镜筛查可以降低56%的发病风险以及50%的死亡风险。

另外，对于一般风险人群的筛查增加“多靶点粪便FIT-DNA检测”为Ⅲ级推荐，对于肠镜检查存在禁忌的个体增加“CT结肠成像”为Ⅲ级推荐。在《NCCN结肠癌筛查指南》中建议结直肠癌患者的家属筛查年龄，应该比患者患癌的年龄早10年，或从40岁开始进行结直肠癌的筛查。

提升癌症筛查的依从性

筛查是在相对健康的人群中找到患病者，目前肠癌诊断的金标准是肠镜检查，但是，由于认为“没病不用上医院等就医观念、讳疾忌医”等原因，普通人肠镜检查依从性较差，这就需要有更多、更准确的方式作为补充。此外，最经济有效的筛查方式是在结直肠癌高风险人群中进行。今年CSCO上，王锡山教授领衔的一项研究或可找到“如何提高中高危结直肠癌风险人群的肠镜检查率？”的思路。

这是一项前瞻性、多中心的筛查验证研究，研究纳入结直肠癌患者40~74岁配偶和一级亲属，对其进行APCS评分+便潜血检测+多靶点粪便FIT-DNA检测，按照这几项的阳性率，将人群分为4组。结果评价指标是患者肠镜的依从性和病变的检出率。该研究的中期结果显示，入组2800例结直肠癌患者一级亲属和婚龄15年以上的患者配偶，已经完成结肠镜检查的318例入组中，正常人数仅有142例。入组人群的肠道异常包括4例肠癌，23例进展期新生物（4例肠癌和19例进展期腺瘤），35例非进展期腺瘤，118例息肉炎症等情况。

这一结果显示，多项筛查项目阳性对肠镜人群的富集作用明显。另外，研究证实，在真实世界中，多靶点粪便FIT-DNA检测对结直肠癌的敏感性较高（91.25%）。此外，根据三项检查阳性结果个数多少推荐肠镜筛查的方式，可明显提高高危人群的肠镜依从性。三项全阳的依从性可达87.5%。在APCS中高危人群中引入多靶点粪便FIT-DNA检测相比便潜血可以更大程度地提升肠镜依从性。

更好的技术手段让肿瘤早筛结果更准确

肠镜筛查手段包括多种，除了肠镜，还包括便隐血、肛门指诊、多靶点粪便FIT-DNA检测等，而多靶点粪便FIT-DNA检测以诺辉健康研发的常卫清为代表。常卫清于2020年11月获批NMPA中国首个也是目前唯一的癌症早筛三类医疗器械许可证。如何判断一个早筛方式是否优秀，还要看其阴性判断是否准确，漏检率要足够低。这就需要设计前瞻性试验来进行研究。国家药监局器审中心今年3月份在官网上发表了一篇文章指出，按照临床试验设计的基本原理，疾病筛查类产品的临床试验应针对预期的筛查人群进行前瞻性入组，临床灵敏度和阴性预测值是疾病早筛产品非常关注的性能指标。

“我做了某某筛查，结果是阴性，我还会患上肠癌吗？”这是很多做完筛查的患者最常问的问题。对此，蔡三军教授表示，判断一项筛查方法价值的最重要指标是其阴性预测值和阳性预测值，阴性预测值代表多大几率不会患肠癌；阳性预测值代表如果是筛查阳性，多大几率就会是肠癌。以往采用大便隐血等经济的方式进行肠癌筛查，但其灵敏性和准确性有限。近年，针对粪便的多靶点粪便FIT-DNA检测这项新筛查技术被广泛应用，其对肠癌的灵敏度达到95.5%，对进展期腺瘤的灵敏度达63.5%，阴性预测值达99.6%，是一种比较好的筛查方式，方法学上很可靠，敏感性、特异性，都超过大便隐血。

张苏展教授表示，基于现有的数据，在有条件的情况下，如果加用多靶点粪便FIT-DNA检测的方法，可以提高患者的筛查依从性。如果在原有筛查的方法上进一步应用，还提高筛查的效益。

除此之外，在今年的CSCO年会上，记者还注意到一项由我国本土企业诺辉健康自主研发的创新肝癌筛查技术——全球首个“全生命法则”肝癌早筛分子检测苷证清问世。这项技术依据分子生物学的核心理论之一“中心法则”，首次通过一管10毫升的血液样本，实现对“中心法则”中DNA、RNA和蛋白质三个维度的全覆盖，是全球癌症筛查多组学技术研发的标杆式创新。

王锡山教授在采访中说过的一句话让人印象深刻：“医生的一次问诊只能影响一个人一个家庭，癌症患者的一次悲剧只能影响其身边人，而宣传癌症知识，防癌、早筛的理念让每个人都成为自己健康的第一责任人却可以让所有人受益。”防癌、早筛是一件利国、利民的大事，所有人都应该重视起来，为2030健康中国提出的目标作出自己的一份贡献。而这个事业前进的关键，正如本次CSCO大会主题“聚焦创新研究，引领原创未来”，一定要依靠中国本土的技术创新实现。

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