陈荣昌教授   广州医科大学附属第一医院、广州呼吸疾病研究所   

无创正压通气对急性呼吸衰竭的作用举足轻重

无创正压通气（NPPV）的研究始于20世纪30年代，作为机械通气的重要组成部分，广泛应用于各种急慢性疾病引起的轻中度呼吸衰竭的呼吸支持治疗，其临床价值得到越来越多的医护人员的认可。

“NPPV在呼吸衰竭治疗中有着重要的意义。”陈荣昌教授指出，NPPV使呼吸衰竭的早期辅助通气成为可能，减少了机械通气给患者带来附加的痛苦或损害，并在单纯氧疗与有创通气的之间架起了“桥梁”，是长期机械通气的重要选择。“现代机械通气是无创与有创通气配合应用的新时代。”

谈及无创通气（NIV）的进展及临床应用现状，陈教授介绍，NIV的成功率从2002年的56％提高至2010/2011的70％，在新发的急性低氧性呼吸衰竭（ARF）中仍最低。对于新发的ARF患者，在2002年，应用NIV治疗失败其死亡率增加，但在2010/2011并不增加死亡率。

NIV使用量和救治成功率增加，死亡率下降，以及在新发的低氧性ARF患者中NIV治疗失败所致的不良事件的降低，提示近年来入选的患者更合适和工作人员对NIV操作更熟练。

“总体而言，应用NIV可降低死亡率。”陈荣昌教授表示，无创通气已经成为临床一线的机械通气技术，其应用指征不断扩大，临床实际应用比例不断增加。

“NPPV在急性呼吸衰竭早期治疗中具有重要的临床地位。”陈教授在谈到NPPV在急性呼吸衰竭中的应用探索时指出，在无禁忌症的前提下，可以首先考虑应用NPPV。NPPV治疗后反应是决策否继续应用的关键，要仔细寻找治疗失败的原因和针对性处理有利于提高NPPV成功率，NPPV转为插管时要把握指标+无缝转换。

临床医师如何提高NPPV疗效？对此，陈教授介绍了自身的经验，他指出，NPPV疗效与医务人员的专业性和投入程度密切相关。在使用NPPV之前，应对患者进行总体评估（是否适合NPPV）。选择合适的通气模式和参数后，相关医务人员应能熟练操作程序，把握无创与有创转换的标准，并密切监护、经常检查漏气和人机同步，做好患者的指导教育工作以及解决患者提出的问题。

白冲教授   第二军医大学长海医院   

驱动基因阳性晚期非小细胞肺癌整体治疗策略

基因检测已经完全改变了晚期非小细胞肺癌（NSCLC）原本的分型和治疗方式，基于驱动基因检测的靶向治疗是目前NSCLC的重要治疗手段。驱动基因阳性的肺癌患者应用靶向治疗临床获益良好，优于传统化疗。大会中，白冲教授首先呈现当前已知的NSCLC驱动基因谱，进一步对常见驱动基因（EGFR、ALK、ROS1）、相关靶向药物应用之新进展及国内国际指南进行解读。

EGFR突变阳性   是恰当治疗选择的基础

据白教授介绍，针对EGFR突变阳性的晚期NSCLC患者，根据NCCN肺癌诊疗指南，一代或二代EGFR-TKI为一线治疗策略，而在国内CSCO肺癌指南中，一/二代EGFR-TKI亦为一线治疗，同步/交替应用厄洛替尼、吉非替尼+化疗，含铂双药化疗或含铂双药化疗+贝伐珠单抗（非鳞癌）为可选方案。贝伐珠单抗联合厄洛替尼较厄洛替尼单药治疗的优效性也已被证实，故2016年6月欧盟批准将贝伐珠单抗联合厄洛替尼用于有EGFR突变的不可切除的晚期、转移性或复发性非鳞状非小细胞肺癌成年患者的一线治疗。

如出现EGFR-TKI耐药， NCCN和CSCO指南分别针对局部进展、缓慢进展、快速进展的不同情况，推荐了相应的治疗选择。据研究，TKI治疗进展后持续TKI治疗或局部治疗+TKI依然有PFS获益。TKI治疗进展后，化疗+TKI与单纯化疗相比，并不能改善整体PFS，还会增加副作用，T790M状态可指导耐药后化疗+/-TKI的决策，T790M+患者化疗不建议联合TKI。TKI治疗失败后的患者，贝伐珠单抗+化疗疗效优于其他单纯化疗。

白教授指出，EGFR-TKI耐药机制主要有T790M突变、HER2扩增、c-MET扩、BRAF突变等，部分患者可能出现多种抑制机制。针对T790M突变，目前已出现三代EGFR-TKI奥西替尼（AZD9291）。而第三代EGFR-TKI的耐药也已有报道，其获得性耐药机制主要有T790M+/C797S+、T790M+/C797S-、T790M-/C797S-三种。奥西替尼耐药后，针对三代TKIs耐药突变EGFR C797S+的药物EAI045已经出现，其疗效还有待更多的临床数据支持。

因此，白教授认为，对NSCLC患者反复多次检测基因突变状态极有必要，可依据不同时期突变情况，选择最恰当的治疗方式，从而延长患者生存时间，改善患者生活质量。

ALK突变阳性  新药不断涌现

全球及东亚研究均证实ALK重排阳性患者一线克唑替尼治疗显著优于化疗。NCCN指南推荐一线使用克唑替尼或Ceritinib；由于国内Ceritinib尚未上市，故CSCO指南尚未将其纳入一线治疗策略，而将含铂双药化疗或含铂双药化疗+贝伐珠单抗（非鳞癌）为作为可选方案。根据一项临床Ⅲ期研究，Alectinib一线治疗ALK阳性NSCLC疗效优于克唑替尼，但将其用作一线治疗还是克唑替尼耐药后治疗更佳，还需要更多的临床数据支持。

白教授介绍，克唑替尼耐药后大部分仍然依赖ALK通路，治疗进展继续使用克唑替尼较停药者可显著延长OS。据研究报道，最常见的第二位点突变为L1196M、G1269A、C1156Y、L1152R、1151Tins等，目前已有作用于不同耐药突变亚型的二代ALK抑制剂Ceritinib、Alectinib，疗效均优于化疗，NCCN指南已将其纳入克唑替尼耐药后的治疗策略；由于Ceritinib及Alectinib在国内尚未上市，CSCO指南建议依据局部/缓慢进展、快速进展情况继续克唑替尼治疗±局部治疗或含选择铂双药化疗±贝伐珠单抗(非鳞癌)治疗。而培美曲塞/铂类化疗方案相比其他化疗方案在ALK重排阳性患者中疗效更优。

目前针对第三代ALK抑制剂的研究尚少，根据当前Ⅰ/Ⅱ期研究结果，第三代ALK抑制剂Lorlatinib对一二代ALK-TKI经治ALK阳性NSCLC有效。

ROS1重排阳性

对于ROS1重排阳性的晚期NSCLC患者，一线治疗推荐克唑替尼。

白教授总结指出，肿瘤的EGFR、ALK、ROS1驱动基因检测已逐步成为常规检测项目，但其检测方式及工作效率仍有待优化；化疗不再是首选，靶向药物已升至一线治疗，针对当前的靶向药物耐药情况，针对分子机制各线药物也在如火如荼的开发之中；与此同时，新的癌驱动基因也在源源不断的被发现，今后基因组测序或将与临床密切相关。

靶向药物联合治疗前景颇丰，有待更多的临床数据支持；抗血管生成药物及免疫治疗也将为NSCLC治疗带来新曙光。

李惠萍教授  同济大学附属肺科医院呼吸科 

酷似“福尔摩斯”断案   弥漫性肺疾病的鉴别诊断

在本次会议的“肺间质病”论坛专场上，李惠萍教授基于多年的临床积累所做的“弥漫性肺疾病（DLD）的诊断与鉴别诊断”报告引起了与会者高度兴趣。因为DLD涵盖疾病之广，鉴别诊断之复杂，对临床经验的高度要求，需逻辑思维和分析能力之缜密，都对呼吸科医生提出了巨大挑战。

DLD是指在肺部影像学或病理学上表现为广泛、多发性病变的疾病。DLD临床表现多样化，分类也最为纷繁复杂，同一疾病可能出现不同的病理、影像表现，同一病理和影像也可以是不同疾病的共同表现。包括200多种不同的疾病，有些是已知原因，而有些则原因未明，不同的疾病治疗方法和预后差异很大，因此正确的诊断和及时而有针对性的治疗对患者的预后至关重要。

面对每一个DLD患者，呼吸科医生犹如“侦探”，但比破案更为复杂的是，侦探以破案为终点，而医生明确诊断仅仅是治疗的起点，还要面对治疗效果的不确定性。因此，DLD的诊断犹如“福尔摩斯”断案，需要完整的收集资料，抽丝剥茧，层次剖析，通过敏锐的观察和缜密的分析，最终找到“元凶”，明确诊断，为精准的治疗提供依据。

（下转第22版）