医师报讯（融媒体记者 裘佳）多重耐药菌是感染临床的重点难点问题。IDSC年会上，国际著名的MRSA领域临床专家、杜克大学Vance G. Fowler教授带来了美国MRSA流行现状及治疗进展的报告。

Fowler教授介绍，2012-2017年，MRSA占美国多药耐药菌感染的一半以上，虽然近年来医院相关的MRSA感染病例有所减少，但在社区人群中依然处于高位。Fowler教授团队开展的1994-2015年前瞻性纵向研究显示，在过去的21年里，MRSA感染患者的共患疾病情况增多，约半数患者有人工装置的置入；感染后疾病严重性明显增加，包含更多的侵袭感染；基因型发生变化，Spa分型中USA300基因型明显增加，成为主流的基因型，且该基因型是感染严重程度的独立危险因素，很多侵袭感染都与该基因型相关。而患者基础疾病增多、细菌致病性增强等都影响了患者预后。

治疗上，MRSA血流感染主要的选择药物是万古霉素和达托霉素。万古霉素体内暴露与临床结局之间的关系非常复杂。最近有研究表明，低水平万古霉素暴露组临床结局要好于高水平暴露组，所以美国关于万古霉素治疗性药物浓度监测(TDM)建议发生变化，强调个体化使AUC/MIC达到400~600，而不推荐仅基于谷浓度。

达托霉素治疗MRSA血流感染仍存在争议。支持者认为可以一天一次给药，且为新作用机制；反对者认为达托霉素易发生“治疗中耐药”现象，真正的最佳剂量可能远远高于6 mg/kg；没有肺炎适应证，且价格昂贵。避免达托霉素治疗的耐药问题有两个方向，即高剂量和联合用药。模拟人工瓣膜研究发现，用高剂量可减少达托霉素不敏感的发生，研究中使用的是10 mg/kg。此外研究发现，达托霉素加庆大霉素或复方TMP/SMX可以起到增效作用，但加利福平则是拮抗作用。Fowler教授强调联合用药需注意个体化。

VISA的最佳治疗缺乏有效的证据，目前选择的药物包括利奈唑胺、头孢洛林、替拉万星、复方新诺明。值得注意的是，不能用达托霉素治疗VISA，因为美国CDC数据提示，80%的VISA菌株对达托霉素耐药。

此外，观察性研究表明，头孢洛林在MRSA血流感染治疗中也会发挥一定作用。文献中头孢洛林单用或者联合用于挽救性或高MIC菌株感染治疗，使用剂量是600mg q8h。头孢吡普对MRSA血流感染治疗的Ⅲ期临床研究取得预期结果，正在申请新适应证。利奈唑胺也可超说明书用于持续性的MRSA血流感染，可以更早地清除细菌，挽救性治疗成功率为88%，但该药可产生严重血小板减少。其他辅助MRSA血流感染的治疗，庆大霉素、利福平不被推荐；有报告联合β内酰胺可能是潜在的方案选择，但万古霉素或达托霉素联合β内酰胺的RCT研究未显示出改善病死率优势，但对于持续性血流感染时间有明显缩短，代价是急性肾损伤的发生率增高了4倍以上；达托霉素和头孢洛林联合治疗MRSA血流感染，研究结论是正性的，但这是个“对着一个靶子打两枪”；其他的联合治疗中值得关注的是噬菌体疗法，研究发现，加上噬菌体可以带来更好的临床结局。

皮肤结构感染，2014年就有三个药物在临床上被FDA批准。最常用的口服药物是复方新诺明，静脉则用万古霉素。新进展是康替唑胺被批准用于皮肤软组织感染，也是我们中国批准的新药，较利奈唑胺有更低的白细胞减少和血小板减少发生率。

在医院获得性肺炎中选择万古霉素和利奈唑胺。研究显示，HAP中，利奈唑胺比万古霉素有更好的临床疗效，当然相关争议很多。骨髓炎中，IDSA2015年指南推荐至少6周或以上的临床疗程。韩国研究显示，疗程不够长，复发率明显增高。另一项人工关节感染研究显示，抗菌药疗程6周，可能会导致更多不好的临床结果，疗程到12个月可能更合适。

感染性心内膜炎的研究非常少。当前推荐的MRSA感染性心内膜炎用万古霉素和达托霉素霉素，且不适合用口服治疗。