世界慢阻肺日：深化慢阻肺早诊早治加强患者全程管理

时间：2022-11-16 09:48:36来源：医师报作者：欣闻阅读： 89203

2022年11月16日是第21个“世界慢阻肺日”，今年的主题是“肺系生命”。研究显示^[1]，我国慢阻肺总患病人数近1亿人,40岁以上人群患病率为13.7%。我国慢阻肺具有高患病率、高致残率、高病死率的特点，且患病周期长、反复急性加重、有多种合并症，对患者的生命健康和生活质量造成严重影响，也给社会带来沉重的医疗负担。

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本报记者专访复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科宋元林教授、南京医科大学第一附属医院呼吸与危重医学科黄茂教授、北京大学第一医院全科医学科主任迟春花教授，共同探讨慢阻肺早诊早治现状，分享临床诊疗策略及防控经验，助力慢阻肺“促防诊控治康”六位一体工作体系建设，实现慢阻肺“以治病为中心”向“以人民健康照护为中心”转变。

医师报：请问我国慢阻肺早诊早治现状如何？近年来诊疗理念发生了哪些变化？

宋元林教授：研究发现，我国有近1亿慢阻肺患者，占全球慢阻肺患者的1/3，而其中九成患者从未得到诊断，整体上呈现诊断较迟，诊断不足，治疗不规范的特点，因此早诊早治对慢阻肺防控意义重大。据悉，相关国债项目拨款10亿元，50%用于为各级医院购置肺功能设备，以及肺功能检测相关培训，这对开展慢阻肺筛查、随访和管理具有重要作用。近期，全国多个项目的实施显示出，慢阻肺早诊早治、社区推广、同质化培训等已发挥较好效果，未来需开展进一步工作。

黄茂教授：我国慢阻肺患者近1亿，但知晓率不足3%，仅12%接受过肺功能检查。慢阻肺诊断标准包括临床症状、风险因素和肺功能检查，越早诊治慢阻肺，越有利于疾病转归。然而，我国慢阻肺患者有相当一部分被漏诊、误诊，主要原因在于肺功能检查普及水平不足。此外，在慢阻肺规范化诊疗、全程管理、高危人群筛查，以及患者的自我管理等方面，我国仍有较大提升空间。

迟春花教授：慢阻肺已成为我国第三大致死病因，仅次于卒中和缺血性心脏病，其严重程度远超公众认知。慢阻肺病早诊早治情况不容乐观，如果缺乏基层的有效介入，将无法完成慢阻肺的有效防控。研究发现，慢阻肺患者在社区医院初诊时，误诊率为22.92%，漏诊率为22.09%，实际上误诊、漏诊的情况比研究数据更加严重。实现慢阻肺早诊早治还有相当长的路要走，未来要加快开展许多工作。

医师报：基层开展慢阻肺早诊早治工作面临哪些挑战？如何改善？

迟春花教授：目前，慢阻肺尚未纳入国家基本公共卫生服务项目，也未纳入医院的绩效考核体系，不利于基层医疗机构加强慢阻肺管理工作。同时，多数基层医疗机构尚不具备肺功能检查能力，部分基层医师也不具备慢阻肺规范化诊断与管理能力。对此，国家投入10亿元经费为基层配备肺功能设备、普及肺功能检查技术，学协会也开展了大量工作。譬如，中国基层呼吸疾病防治联盟发起的“基层医疗卫生机构呼吸疾病规范化防诊治体系与能力建设项目”，对13000家基层医疗机构进行呼吸疾病防控能力评估；我国基药目录调整后也增加了慢阻肺治疗药物种类。这些举措对提高基层慢阻肺防治能力具有重要意义。

宋元林教授：我国大部分慢阻肺患者在社区、在基层。一项对上海6000多名40岁以上居民开展的流调显示，慢阻肺患病率为11.1%，其中多数为老年患者。然而，患者和社区医务人员对慢阻肺认知不足，往往将其与支气管炎混为一谈。可见，一方面患者知晓率低，自我管理水平低；另一方面基层诊疗的同质化水平较低，导致许多慢阻肺患者对社区治疗与管理缺乏信心，都挤到上级医院治疗，进而出现大医院人满为患等问题。因此，需要充分利用医疗资源，使全科医师与专科医师协同，关口前移，重心下移，将慢阻肺促防诊控治康的知识和技能下沉到社区，真正将稳定期无明显并发症/合并症患者留在基层进行管理。

医师报：如何为慢阻肺轻度患者制定治疗策略以延缓疾病进展？

宋元林教授：实际上，慢阻肺患者中肺功能下降速度最快的是轻中度患者。研究发现，GOLD B组患者的FEV1每年下降40 ml-70 ml，意味着病情快速进展，患者很快会出现气喘、呼吸困难等症状。因此，及时在患者肺功能损害最大时进行干预，有利于延缓疾病进展，取得更为理想的治疗效果。对于轻中度患者应及时给予药物治疗，包括临床常用的支气管扩张剂，如噻托溴铵，双支扩剂等。研究证实^[2]，在GOLD 1或2级慢阻肺患者中，噻托溴铵可持续改善肺功能，减少急性加重，且耐受性良好。

黄茂教授：目前，慢阻肺治疗存在轻度患者治疗过度、重度患者治疗不足等问题。慢阻肺治疗中，非常重要的环节是评估，包括对患者的严重程度、急性加重风险和合并症进行评估，进而对患者进行分类治疗与管理。此外，临床上对轻度慢阻肺的重视程度不高，一方面患者觉得症状较轻，依从性较差；另一方面，医护人员的规范化全程管理能力不足。轻度慢阻肺治疗除非药物干预（如戒烟等）和加强自我防护外，还有吸入药物治疗，如临床经常使用的支气管扩张剂噻托溴铵等。

迟春花教授：一级预防（如控烟等）对慢阻肺防控尤其重要，这方面容易被部分医务人员忽视，因此需要加强相关培训。2021年，北京市卫生健康委员会开展了“社区慢阻肺专病门诊建设项目”，培训了一批能够在基层开展慢阻肺防治的社区专家，在短期内即取得了显著成果。此外，加强对大众进行慢阻肺科普教育，提高疾病认知也非常重要。

医师报：目前临床常用的吸入装置有哪些？在制定吸入治疗方案时应重点考虑哪些因素？

宋元林教授：目前常用的吸入装置包括压力定量吸入气雾剂（pMDI）、干粉吸入剂（DPI）、软雾吸入剂（SMI）等不同类型，选用吸入装置时需要综合考虑患者的依从性、肺功能、手口协调性、对装置的掌握程度等因素。不同的吸入装置有不同特点，如pMDI要求患者手口协调性较好，DPI要求患者有足够的吸气流速等。研究表明，临床常用的SMI，如能倍乐等，喷出的药物气雾速度非常慢，肺部沉积率较高，可显著改善小气道功能，具有一定治疗优势。

黄茂教授：慢阻肺患者需要长期服药，吸入药物治疗的安全性相对较高。在选择吸入装置时，老年患者手口协调性一般较差，可以选择DPI，而吸气流速较低的患者则应避免使用DPI。SMI可主动释放气雾，且持续时间较长，对于手口协调性较差或吸气流速较低的患者是更好的选择。制定吸入药物治疗方案应考虑多个因素，为患者选择合适的吸入药物与吸入装置，有利于提高依从性。

医师报：为促进慢阻肺“促防诊控治康”工作体系建设，医务工作者、医疗机构、学协会和政府相关部门等需要进一步开展哪些工作？

黄茂教授：提高各级医疗机构的慢阻肺防治水平，可以将医联体作为有力抓手，开展规范化诊疗等相关培训，对基层医师做好支持与指导。同时，也应利用好互联网这一强大工具，加强慢阻肺全程管理，落实分级诊疗政策。慢阻肺对大众健康造成严重影响，医疗界、学术界和政府相关部门等都对其高度重视，并相继开展了系列工作，推广、落实、深化慢阻肺全流程管理医联体模式，广泛开展肺功能检查、高危人群筛查，实现慢阻肺早诊早治与全程规范化管理。

迟春花教授：不同层级的医疗机构有不同的工作重点，全科医师和专科医师也要分工协作。随着分级诊疗制度逐步完善，大部分慢阻肺患者应该首诊在基层，由全科医师负责诊治和管理，小部分急危重症患者到三级医院专科或急诊就医。根据国际经验，这部分必须到综合医院就诊的患者占10%~20%。同时，全科医师或专科医师还可以担任社区的家庭医生，与基层患者形成签约服务关系。随着基层规范化诊治能力不断提高，希望未来基层能承担80%左右常见病、多发病、慢性病的诊治与管理工作，让慢阻肺像高血压、糖尿病一样得到重视，实现更好的慢病管理。

参考文献：

[1]Chen Wang, et al. LANCET, 2018. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)30841-9

[2]Zhou Y, Zhong N, Li X, et al. N Engl J Med., 2017; 377:923-935

责任编辑：李慧

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