John D. Denstedt教授：经皮肾镜碎石术的并发症：发生率，危险因素，预防及处置！
加拿大西部大学泌尿外科John D. Denstedt教授就经皮肾镜碎石术（PCNL）的并发症进行了全面的探讨，并对其预防与处置方式进行了总结。
Denstedt教授指出，关于PCNL手术并发症，最全面的研究之一来自CROES数据库，该数据库分析了来自世界各地泌尿外科中心的近6000名患者。在该研究纳入的患者中，约80%的患者没有出现并发症，约10%的患者出现Clavian 1级并发症，5%的患者出现Clavian 2级并发症，而其他严重并发症发生率约在3~4%。此外，该队列中有两名患者最终死亡。多变量分析显示，较长的手术时间和较高的ASA评分是Clavian分级较高的并发症的重要预测因素。
另一篇文章同样对这一问题进行了研究。他们对影响经皮手术后并发症发病率的因素进行了探索。该小组发现，在建立所谓的 “专业中心 ”后，并发症减少。所谓“专业中心“实际上意味着成立专业处理此类疾病的的团队并配备齐全相关的专业设备等措施。这一概念有助于降低整体并发症发生率。在这个队列中，影响并发症发生率的因素还包括，术前尿培养阳性，通道扩张方式，结石大小，以及所使用的碎石设备。
Denstedt教授认为，与其他泌尿外科手术一样，病例数量很重要。不管是肿瘤手术还是PCN手术，术者经历的手术量越多，结果就可能越好。以年手术量77例为界，该研究将研究中心分为高病例量和低病例量。研究发现，在高病例量的中心，结石清除率更高，并发症更少，住院时间更短。有趣的是，在每年手术量超过120~140例的高容量中心，并发症发生率反而较高，Denstedt教授提出这可能是由于这些机构治疗的是更复杂的病例。
关于PCNL术的学习曲线，Denstedt教授以一项已发表的研究为基础进行了探讨。该研究提出了三个熟练度的指标，包括手术时间、透视时间和术中总辐射剂量。研究发现，在开始学习该术式后，总体可能需要约100例手术以完成学习曲线。Denstedt教授指出，从他的个人经验来看，即使在完成500例、1000例甚至2000例手术之后，仍会感到越来越舒服，并进一步降低并发症发生率。因此，他认为达到平台期所需的数据量可能比这篇文章中得到的数字要更高一些。
此外，一项研究探索了美国PCNL的一些变化趋势。研究发现，与过去相比，近年来败血症等并发症的发病率有所上升。Denstedt教授认为，随着时间的推移，接受PCNL手术的病人复杂性在逐渐增加。越来越多复杂病例、或是伴有多种内科合并症的患者接受了PCNL手术，这导致近年来总体并发症发生率的上升。
随后，Denstedt教授对PCNL各项严重并发症的预防与处置策略进行了总结。
Denstedt教授指出，出血的危险因素包括多个穿刺点，较大的通道尺寸，通道扩张方式等。同时他认为在正确的设备和技术条件下，PCNL围手术期输血率应当能够降低到1%甚至更低。对于严重出血患者的处置，Denstedt教授认为，首先是置入更大尺寸的造瘘管，此外如果存在持续出血，可以通过介入栓塞进行止血。Denstedt教授指出介入栓塞几乎可以控制肾脏的任何出血。
集合系统损伤通常是由于穿刺通道过度扩张导致的。因此，Denstedt教授提出，预防集合系统损伤的一项重要措施是尽可能使用球囊扩张器而不是半硬扩张器；同时如果需要使用半硬扩张器，要注意不要过度扩张。对于严重的肾盂穿孔的患者，应当停止手术，确保肾造管或支架管能够充分引流尿液，进行肾造影，然后择期二次手术处理损伤部位。
PCNL术相关脏器损伤包括结肠、脾或肝损伤。结肠损伤的高危人群包括肾后结肠患者、体型偏瘦患者和既往结肠手术史患者等。结肠损伤的症状可以多种多样，例如不明原因的发热、术后较长时间的肠梗阻、消化道出血、明显的腹膜炎以及气尿等，这些症状大多会在术后头几天出现。Denstedt教授指出，结肠损伤大多发生于腹膜外，因此，应当将肾造瘘管置入结肠，确保尿液经造瘘管或支架管充分引流，应用使用广谱抗生素。对于多数情况，保守治疗就能够解决问题。此外对于腹腔内结肠破裂，则很可能需要开腹手术进行修复，甚至需要做结肠造口。
Denstedt教授认为，肝脾损伤更容易发生于肋骨上穿刺的患者，特别是穿刺点位于11肋以上的患者。肝往往是一个较宽容的器官，因此，如果出现肝损伤，大多数情况下，能够通过保守治疗得到解决。关于脾损伤，Denstedt教授提到目前有一项研究正在发表，该研究了探讨了来自不同中心的约8~10种经脾通道。有趣的是，大多数情况下，如果患者没有立即出血，只要留置引流管并经过一段时间以愈合即可治愈，而不会需要进行开放手术或脾切除。Denstedt教授认为，要避免肝脾损伤的发生，应当仔细查看术前影像，并尽可能避免在非常高的位置进行穿刺。
关于胸膜损伤，Denstedt教授指出穿刺进入肾脏的位置越高，胸膜损伤的可能性就越大。如果在第11肋以上进行穿刺，可能会有3%到5%的胸膜并发症的风险。
Denstedt教授认为主要的技术要点在于，当你穿刺位置非常高，特别是在第11肋以上时，要确保你的工作鞘始终保持在肾脏内，以便在你工作时不会有液体进入胸部。即使在第11肋以上穿刺时，如果注意这个技术要点，也可以很轻松地进行工作而不会出现很高的并发症风险。
感染和脓毒症是PCNL最常见的并发症。多数大的队列中报道其发生率约在1~2%。Denstedt教授认为，一方面应当保证患者术前尿培养阴性，另一方面围手术期使用广谱抗生素也是重要的预防手段。如果你在插入通道时发现肾脏中有脓性尿液，标准处置方式是停止当前操作，择期再进行手术。尽管如此，Denstedt教授认为，如果可以在15分钟内迅速完成手术且彻底清除感染石，也可以选择继续完成手术。
最后，Denstedt教授强调，初学者应当接受良好的培训。目前已有一些好用的模拟器。因此对于刚开始学习PCNL手术的初学者，在开始治疗病人之前，可以使用这些模型来提高技术。
作者：中国医学科学院肿瘤医院 尹路
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