乙肝：我们距离治愈还有多远

▲ 吉林大学中日联谊医院消化内科  王江滨

乙型肝炎病毒（HBV）感染是一个困扰全球的健康问题，世界范围内约有3.5亿人饱受慢性乙型肝炎（CHB）的折磨，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝细胞肝癌，乙肝治愈的需求达到了前所未有的水平。如今我们距离彻底治愈乙肝还有多远的距离？

科学化抗病毒治疗仍是难题

尽管目前CHB联合抗病毒治疗策略仍存在诸多问题和局限，但在抗HBV药物未获得新的突破之前，联合抗病毒治疗将是一个发展趋势。

未来理想的联合抗病毒治疗策略（图1）宜针对HBV复制的不同环节，具有累加或协同的抗病毒作用。在不增加不良反应的前提下，最大程度地抑制病毒复制及降低耐药发生率。

如何将现有的抗病毒药物进行合理联合，使患者获得更高的应答率，值得进一步研究。更完善的联合治疗方案还需临床医师依据循证医学的原则进一步探索。

抗病毒治疗药物的局限性 

目前治疗HBV的临床药物主要有两类：干扰素和核苷类药物，前者不良反应较大，后者存在病毒耐药问题，且都无法根除细胞核中的共价闭合环状（ccc）DNA。

cccDNA是CHB持续感染的元凶.作为病毒复制的中介，其在宿主肝细胞核内以微染色体的形式存在，目前的抗病毒治疗药物难以将其彻底清除，无法达到CHB的彻底治愈。抗病毒治疗药物尽管可以长期抑制病毒，但仍不能消除肝癌的发生风险。

停药后复发是困扰达不到理想治疗终点患者的主要问题。在实际治疗中，只有少数患者能达到理想的治疗终点。如何减少停药后复发，提高停药后持久应答率，是临床上十分重要的问题。

科学化抗病毒治疗仍是难题

尽管目前CHB联合抗病毒治疗策略仍存在诸多问题和局限，但在抗HBV药物未获得新的突破之前，联合抗病毒治疗将是一个发展趋势。

未来理想的联合抗病毒治疗策略（图1）宜针对HBV复制的不同环节，具有累加或协同的抗病毒作用。在不增加不良反应的前提下，最大程度地抑制病毒复制及降低耐药发生率。

如何将现有的抗病毒药物进行合理联合，使患者获得更高的应答率，值得进一步研究。更完善的联合治疗方案还需临床医师依据循证医学的原则进一步探索。

丙肝：中国式诊治困境

▲ 北京大学人民医院肝病科  

慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染是造成肝硬化和肝细胞性肝癌的主要原因，在中国是肝脏疾病导致死亡的一个重要原因。遗憾的是，目前还没有针对丙型肝炎的有效预防性疫苗，预防措施还依赖于安全输血和侵袭性操作。

被忽视的“沉默杀手”

成人HBV感染中只有5%会转变为慢性乙肝，而与乙肝明显不同，急性HCV感染后如果不干预，成人约80%会演变成慢性丙肝。据估计约20%的HCV患者可进展为肝硬化。所以，成人HCV感染务必引起重视！丙肝若能及时发现，并给予及时、正确、合理的抗病毒治疗，是可以治愈的。但由于HCV感染隐秘性强，早发现、早诊断目前很难实现。

“中国式困境”

据北京大学人民医院肝病科魏来教授介绍，虽然全口服抗病毒药物在发达国家已成为丙肝治疗的主流方案，但在中国，PR方案（聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林）仍然是当前最常见的治疗方案，该治疗不良反应大、疗程长、需要注射，使用不方便，且治愈率仅为44%~70%。

同时，由于我国人群的IL-28B基因型主要是rs12979860 CC亚型，造成一方面是对聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗高度应答，另一方面是越来越多的患者因年龄和肝硬化而对干扰素不耐受。（中华内科杂志.2014,53:681）

提高个体化治疗效果

欧美国家在近几年陆续上市了直接抗HCV药物（DAA），即使不再使用聚乙二醇干扰素，持续病毒学应答（SVR）可达90%以上。

DAA的出现使我们对于慢性HCV感染者的治疗有了更高的希望，这种希望不仅仅是可提高SVR，更重要的是可能使抗HCV治疗进入一个新纪元，即有可能在今后发展为无干扰素治疗

随着对于HCV感染者筛查能力的提高，以及DAA进入临床，我们将真正进入慢性丙型肝炎个体化治疗的时代，对于不同给付能力的患者、处于纤维化不同时期的患者、感染不同基因型的患者、初治和经治的患者以及是否有肝硬化的患者采用不同的策略。最终达到消灭丙型肝炎的目的。