1月27日，由中国医药教育协会主办的2024年心脏外科围手术期管理系列多学科交流会第一期在武汉召开。华中科技大学同济医学院附属同济医院程才教授和福建医科大学附属协和医院戴小福教授担任本次会议大会主席，武汉亚洲心脏病医院任海波教授、阜外华中心血管病医院郎志斌教授和武汉亚心总院田青教授带来专题讲课和病例分享。

本场会议作为2024年心脏外科围手术期管理系列多学科交流会的首场会议，特邀心脏外科、麻醉、体外循环、心外ICU及重症监护领域的专家齐聚一堂，从术前评估、术中麻醉和体外循环管理、术后监测和并发症管理等方向着手，共同探讨心脏外科围手术期的管理和治疗，助力打破学科壁垒，整合资源和服务，推动学科发展。

会议现场

程才教授在致辞中表示，心脏外科手术种类繁多，手术过程极为复杂，围手术期管理中往往涉及诊断技术、术前考量、心脏麻醉、体外循环、ICU监护以及感染、呼吸等问题，开展多学科的学术交流，可以打破学科壁垒，助力临床医生规范化诊疗，为患者提供更加全面和个性化的治疗，提高治疗效果和患者满意度的同时推动学科发展。

程才教授

戴小福教授在致辞中表示，心脏外科手术具有手术过程复杂和并发症多发的特征，其中术后肺部并发症（PPCs）最为常见，由缺血-再灌注损伤、全身性炎症反应和机械相关肺损伤引起的PPCs中的急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）死亡率高发40%。围绕围术期抗炎，从患者的基础疾病、术式的选择、体外循环技术的使用和重症监护等各个环节，都值得临床去讨论和关注。

戴小福教授

心脏手术围术期重症监护管理

武汉亚洲心脏病医院任海波教授介绍道，心脏外科已经进入ERAS时期，心胸重症监护的进步使得病情较重的患者和接受更复杂心脏外科手术的患者能取得成功的结果。任教授围绕心脏手术围术期重症监护管理，从血流动力学管理、器官功能管理、镇痛镇静、凝血、感控、营养与健康六个方向，全方位分享了重症监护管理的经验。在谈及肺部并发症阶段，任教授介绍道，心脏手术后约1/2的患者会出现PPCs，导致ICU停留时间和患者住院时间延长。患者的年龄、Euroscore II、慢性阻塞性肺疾病、术中呼气末正压、无体外循环通气、无肺复张、神经肌肉阻断、呼吸机设置与PPCs的发生相关。术前呼吸功能锻炼、肺灌注、集束化肺保护策略、保护性肺通气、药物抗炎治疗如西维来司他钠等，可有效减少PPCs的发生。任教授总结了询证支持和临床经验，提示心脏手术围术期重症管理的过程中，关注血流动力学的评估是心脏术后的基本原则，组织氧代谢平衡是术后血流动力学的管理目标；心脏功能评估需兼顾左、右心，收缩与舒张功能，血管张力；关注体液管理，避免容量过负荷等问题。

任海波教授

在讨论环节，武汉亚心总医院刘超教授、武汉大学中南医院陈剑锋教授、赣州市人民医院蔡隆仁教授、厦门大学附属中山医院赵霞教授、武汉市汉口医院乐文卿教授、武汉市第一医院胡述立教授，从术前评估、术中麻醉和体外循环、术后重症监护各环节中，就如何降低肺部常见并发症发生的问题展开讨论。

各位专家谈到，术后肺部并发症是心脏术后常见并发症，一旦发生会影响术后患者的呼吸功能、运动功能和生活质量，而且还会显著延长患者住院时间、增加住院花费和死亡率。因此，临床上对高危患者早期识别、采取预防应对措施、优化护理等显得格外重要。在术前评估阶段，全面的病史和体格检查是术前评估和危险分层的重要因素。术前戒烟、术前锻炼、优化术前营养状况、关注术前肺部合并症如COPD等都是降低围术期肺部并发症的重要措施。术中防治PPCs的有效措施包含：静脉补液、肺保护性通气策略，潮气量（VT）设置、PEEP、降低吸入氧浓度、机械通气模式等。术后防治措施，包含术后镇痛、术后麻醉等。

（从左到右，从上到下依次为：刘超教授、陈剑锋教授、蔡隆仁教授、赵霞教授、乐文卿教授、胡述立教授）

主动脉疾病围术期管理

阜外华中心血管病郎志斌教授介绍道，在迄今为止发表的最大系列研究中，3309名接受开放胸腹主动脉瘤（TAAA）修复术的患者的手术死亡率为7.5%，肺部并发症发生率高达42.7%。心脏外科围术期ALI/ARDS危险因素包含：急诊/复杂心脏手术、高风险主动脉血管手术、长时间CPB、输血、既往存在心肺疾病、脓毒症等。从病理生理机制的角度解析疾病可知，缺血再灌注损伤和全身性炎症反应综合征(SIRS)是造成CPB术后肺损伤的主要原因。对于TAAA围术期的肺保护策略，郎教授提倡，在择期手术前需要进行肺功能评价、锻炼；早期针对肺不张肺部炎症进行规范化抗生素应用；术中保护性肺通气策略，缩短体外循环时间、避免过度输血、定期膨肺、清除分泌物；水肿患者应按照困难气道处理；对于抗炎药物，推荐使用中心粒细胞弹性蛋白酶抑制剂（如西维来司他钠）等；术后早期拔管，对于ARDS和大体重患者行俯卧位通气、气管镜检等。对于急性Stanford A型主动脉夹层（AAAD）手术患者围术期急性肺损伤的管理，郎教授谈道，西维来司他钠7.2mg/kg可有效地抑制AAAD手术患者炎症反应，减轻围术期ALI，改善患者预后。

郎志斌教授

心脏术后ARDS的处理病例

武汉亚心总医院田青教授分享了1例心脏术后ARDS患者的处理经验。

患者为34岁男性，主诉为腹痛4小时余。

现病史：患者4小时余前（今日凌晨03点左右）无诱因突发腹痛不适程度重，伴出汗，伴双下肢乏力及活动障碍，有小便失禁，后至武汉市第三医院就诊，行CTA检查提示主动脉夹层A型，予以气管插管后呼叫120转至我院。

既往史：高血压病史2年，收缩压最高为170~180 mmHg。3-4年前曾因“胸闷”、“胸痛”于外院住院约1周，具体诊治情况不详。否认糖尿病病史。

入院检查：外院带入气管插管，镇静状态，体温36.5℃，脉搏80次/分，血压81/40 mmHg，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音，腹软，双下肢无水肿，四肢动脉搏动弱，四肢皮温低。 

入院诊断：主动脉夹层（A型）、失血性休克、双下肢骨筋膜室综合征、高血压3级（极高危）、肾功能不全。

治疗过程：予容量复苏、维持血压、完善术前检查；备血行急症手术；抗休克、多脏器功能支持、抗感染及支持治疗；康复治疗。

患者发生多器官功能障碍综合征（MODS），在ICU的救治过程中，对于ARDS采用连续性肾脏替代治疗（CRRT），使用西维来司他钠 4.8mg/kg持续输注进行抗炎治疗。

患者经过治疗后，症状改善并顺利脱机拔管，预后良好。田青教授最后总结道，该主动脉夹层患者在病程中出现MODS，如缺血缺氧性脑病、ARDS、急性胃肠损伤、急性肝损伤、急性肾损伤、感染等，病情复杂且危重。在急危重症患者的治疗过程中，关注患者的SIRS，使用西维来司他钠进行及时有效的干预能够达到很好的临床治疗效果。

田青教授

在讨论环节，福建医科大学附属协和医院陈升教授、孝感市中心医院廖志敏教授、武汉市第五医院胡松教授、福建医科大学附属闽东医院万鑫教授、福建医科大学附属第一医院林辉教授，就围术期抗炎的话题展开讨论。与会专家谈道，SIRS是外科患者器官损伤和功能障碍的常见诱因，手术、体外循环、麻醉药物等，都可能会引发SIRS。手术损伤的细胞/组织会释放损伤相关分子模式分子（DAMPs）或预警物质，其中DAMPs刺激免疫细胞上的模式识别受体后产生促炎因子，如肿瘤坏死因子（TNF）-α、白细胞介素（IL）-1β、IL-6和IL-8等，经过一系列相互作用最终引发炎症反应。

在参与促炎反应的各种成分中，中性粒细胞被认为在器官损伤中起主要作用。在心脏手术过程中，中性粒细胞被各种机制激活，如补体、细胞因子和局部组织和全身水平的凝血因子。中性粒细胞富含各种活性生物酶，其中存储在嗜苯胺蓝颗粒内的中性粒细胞弹性蛋白酶(NE)最重要且最具破坏性，占全部蛋白酶水解活力的80%。它通过消化、降解细胞外基质和上皮连接结构，损伤上皮完整性和肺组织，被认为是肺炎性损伤级联反应的主要终效应因子。因此，在围术期抗炎治疗选择中，除了辅助抗炎药物，可以选择高度专一的NE抑制剂—西维来司他钠。

（从左到右，从上到下依次为：陈升教授、廖志敏教授、胡松教授、万鑫教授、林辉教授）

最后，大会主席戴小福教授对会议进行了精彩总结。戴教授指出，心脏外科手术患者往往病情复杂，手术难度大。手术成功后也要时刻警惕并发症的发生，以免对患者造成严重的二次伤害。PPCs的发生率高、危害性大。ALI/ARDS一旦发生，不仅会影响术后患者的呼吸功能、运动功能和生活质量，而且还会显著延长患者住院时间、增加住院花费和死亡率。因此，尽早干预和治疗，显得尤为重要。现今，全球唯一获批用于治疗ALI/ARDS的药物西维来司他钠已于2020年在中国上市，其抗炎效果也被临床广泛认可。

此外，戴教授也肯定了心脏外科领域多学科交流的必要性。因为心脏外科手术往往涉及术前评估、术中麻醉和体外循环管理、术后重症监测及并发症管理等多科室专家的参与。多学科交流，有利于打破学科壁垒，整合资源和服务，最终助力临床医生的规范化诊疗，为患者提供更加全面和个性化的治疗，提升治疗效果和患者满意度，推动学科进步与发展。