在我国农村地区，对高血压、糖尿病等两种慢性病的管理明显存在“级联递减”（又称“层径递减”）现象，也就是说，患者在筛查、诊治、控制过程中逐步“流失”，遭遇“断层”，致使两病管理各链环严重“脱节”。5月16日，北京协和医学院群医学及公共卫生学院邵瑞太教授团队与南昌大学公共卫生学院尹学珺研究员团队发表在国际权威期刊《柳叶刀·区域健康》上的一篇专题文章，深刻揭示了上述慢病管理中隐藏的“级联递减”问题，同时建议加强普及健康知识、提升初级卫生保健系统能力，以及采用电子健康系统等综合策略与干预措施，确保广大农村地区高血压、糖尿病管理的连续性、稳定性、有效性。

2023年到2024年，研究团队深入山东临朐、河南巩义和舞钢等3个农村地区，累计对7488位35到74岁的村民开展了走访调查，结果发现这些地区的高血压和糖尿病群体数量庞大，仅高血压病人就已超过35%，且患有糖尿病及糖尿病、高血压两病共存者分别达近7%和13%。但在这类人群中，疾病管理均面临严重的“级联递减”问题，也就是在筛查、诊断、治疗到最终控制的每个阶段，患者逐步流失。

这其中，高血压患者最大的“缺位”体现在“筛查到诊断”阶段，很多人即使筛查出血压偏高也未进行确诊及接受后续管理，最终只有12.4%实现了血压控制；而糖尿病病人筛查覆盖率亦相对偏低（约43.6%的患者未被筛查），且在“治疗到控制”阶段也有较大脱落，最后仅有27.7%血糖达标。最困难的是两病共患人群，控制难度明显叠加，仅有3.4%达到了血压和血糖的双重控制。

通过整合定量数据与定性访谈，专家团队在中国农村背景下对高血压与糖尿病照护级联进行了系统且具有本地情景化的评估，在筛查、诊断、治疗、控制等各个关键环节中，识别出患者、医务人员及卫生系统等多个层面的主要障碍与促进因素。研究发现，患者对疾病严重性的认知不足，医务人员诊疗与随访能力有限，基层系统缺乏资源和支持机制。

文章第一作者尹学珺研究员通俗地解释说：对于慢性病管理，犹如一段由“筛查-诊治-控制”组成的层层“阶梯”，每一级台阶都代表一个关键步骤，唯有步步走稳，才能行稳致远，真正“登顶”健康。但在现实中，许多患者经常在慢病管理中逐级“掉队”，有的第一层未被筛出来，有的筛出来却未确诊，有的确诊后不愿按医嘱服药，或在吃药时半途而废。同时，医生方面也现存许多实际困难，如基层医疗点设备简陋，诊治能力有限，定期随访难以保障，有的医生下基层一天要看八九十号村民，只能简单提醒注意饮食和锻炼，但真要说清楚怎么吃最科学、如何运动才最好，没时间也没工具。

尹学珺研究员认为，要让农村患者顺利走上慢病管理之路，一是铺好“认知的台阶”。很多人对高血压、糖尿病缺乏正确认识，觉得“没症状就没病”，或者“吃药吃一阵就够了”。针对这样的误区，要通过有针对性、持之以恒的健康教育，让村民真正理解控制住病情，不只是及时止损，更是为自身健康赢得长期“红利”。二是筑牢“基层的支点”。作为慢病管理的第一道防线，基层医生往往面对资源短缺、工作超负荷、专业培训不足等难题，只有强化技能培训，配齐检测设备，保证随访时间及锤炼业务能力，才能筑牢服务“根基”。三是加装“数字的扶手”。信息化手段有助于医患双方都能“记准和记牢下一步”，通过电子健康档案、远程监测设备、移动医疗技术、微信群提醒复查等方式，让慢病农民即便不进医院，也能得到连续、规范的照护，不再因“没人管”而半路松懈。

文章通讯作者邵瑞太教授评价指出，高血压和糖尿病是目前影响国人健康的两种最主要的慢性病，具有慢性病管理的重要特征——公众需要具备基本健康知识，筛查需覆盖重点人群，诊断需确保准确规范，治疗需坚持长期连续，病情需维持稳定控制。针对以上各个环节的特点和存在问题，应制定切实可行的策略和选择有效的干预措施，才能在对“两病”控制的基础上，切实降低心脏病、脑卒中和慢性肾病等相关疾病的负担。

邵瑞太教授强调，以上研究结果不仅为中国农村地区慢性病管理级联的优化搭建了策略框架，也为其他中低收入国家在类似卫生体系下开展相关工作提供了科学依据和经验参考，拓展了全球慢性病管理的理论与实践边界。下一步，专家团队还将结合调研中发现的关键节点和薄弱环节，对于如何深入持久普及健康知识、提高基层服务能力、推广电子健康工具推广与使用等议题，进一步开展试点和干预，系统评估这些措施在实际运行中的效果，由此为广大农村地区改善慢病管理实践探讨切实可行的路径、策略与有效的干预措施。