作者：东南大学附属中大医院 刘必成

引言：慢性肾脏病（CKD）是严重危害人类健康的重大疾病之一。随着CKD病程进展，患者可出现全身多系统并发症，同时可发展为终末期肾脏病（ESKD），严重威胁患者生命健康，给家庭和社会带来沉重负担。迄今为止，尽管人类在CKD诊治上已取得许多重要进展，但仍无法根治CKD。延缓CKD进展，降低ESKD发生率和死亡率，改善患者远期预后已成为CKD防治的核心策略。近年来相关研究取得许多重要进展，包括防治理念、新药研发、疾病管理等，对提高CKD防治水平产生深远影响。为此，我们组织国内肾脏病学及相关领域的权威专家，在系统调研分析CKD诊治研究最新进展的基础上，制订了《延缓慢性肾脏病进展临床管理指南（2025年版）》（以下简称“指南”），现对本指南主要精神进行简要解读。

预警“雷达”

CKD患者进展风险评估的重要指标——ACR和eGFR

CKD 患者的疾病分级依据eGFR 分期（G1～5）和尿白蛋白水平（A1～3），分为低危、中危、高危和极高危（见图1）。研究显示，GFR水平在2~3年间下降30%~40%与肾功能衰竭风险增加相关，此外，ACR水平在2年间成倍增加与肾功能衰竭风险增加50%~100%相关。通过定期检测eGFR和ACR水平的变化，可及时评估疾病进展风险和尽早干预，检测频率应基于CKD 分期和危险分层（见图1）。部分患者及时肾活检明确病理类型，对制订治疗方案和预测患者预后具有重要意义。指南推荐意见如下：

1.推荐CKD患者定期监测白蛋白尿水平和eGFR（推荐强度A，证据等级1a）。

2.检测频率：建议有中、低进展风险CKD患者每年检测1次；伴轻中度白蛋白尿（A1~A2）的高进展风险患者每半年评估1次；伴重度白蛋白尿（A3）的高进展风险患者每4个月评估1次；极高进展风险患者每3个月评估1次；有极高肾功能衰竭风险（G4,A3）和肾功能衰竭患者每1~3个月评估1次（推荐强度B，证据等级2a）。

3.推荐及时确认有中度及以上进展风险的非透析CKD患者，并尽早给予合理治疗干预，最大限度地提高治疗获益（推荐强度A，证据等级1a）。

图1 CKD分期和危险分层

综合“防御”

构筑延缓CKD进展的第一道防线

CKD的临床管理目标是控制原发病进展，缓解或逆转影响患者肾脏健康的一系列症状和体征，降低患者进展至ESKD和死亡的风险，降低CKD合并症或并发症的疾病负担。延缓CKD进展的方法包括改善生活方式、纠正急性可逆性因素和药物治疗。

1.改善生活方式

健康的生活方式管理对CKD防治极其重要，包括饮食管理、合理运动、控制体重、戒烟和避免熬夜、充足睡眠等。

（1）调整饮食：建议增加植物性蛋白摄入比例（推荐强度B，证据等级2b）；每天摄入充足能量（25~35 kcal/kg）（推荐强度B，证据等级2b）；限制钠摄入（低于2g/日）（推荐强度B，证据等级2a）；避免摄入过多超加工食物（推荐强度B，证据等级2a）。

（2）运动和控制体重：通过均衡饮食和适当运动合理控制体重（推荐强度A，证据等级1b）；可通过任何形式的运动锻炼改善心肺耐力，建议选择与自身心血管状态和运动耐力相适应的运动锻炼形式和强度（推荐强度A，证据等级1a）；适量的中等强度或力量训练可能有助于改善微量白蛋白尿水平（推荐强度B，证据等级2b）。

（3）戒烟（推荐强度B，证据等级2a）。

2.纠正急性可逆性因素：包括避免或谨慎使用肾毒性药物、纠正肾脏低灌注、积极防治感染、治疗尿路梗阻等（推荐强度A，证据等级1b）。

3.积极控制原发病和CKD进展相关的危险因素

（1）推荐积极寻找CKD患者的原发病病因，重视原发病的治疗（推荐强度A，证据等级1a）。全球范围内常见的CKD原发病因包括糖尿病、高血压、原发性肾小球肾炎、自身免疫性疾病、遗传性疾病（如多囊性肾病等）、水污染和肾毒性药物的使用等。

（2）推荐积极控制与CKD进展相关的主要危险因素（推荐强度A，证据等级1a）。高血压、高血糖和蛋白尿是与CKD进展相关的、最常见而重要的危险因素，需要积极进行临床干预。

精准用药 靶向控制CKD进展

1.RAASi

近年来大量RCT研究提示，肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）抑制剂在伴或不伴T2DM的CKD患者中均能延缓CKD进展和降低心血管事件风险，这类药物也已成为CKD临床管理的基础用药。本指南推荐合并蛋白尿的CKD患者，eGFR≥15ml·min⁻1·（1.73m²）⁻¹，无论是否合并糖尿病或高血压，推荐启用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）（推荐强度A，证据等级1b），但不推荐ACEI和ARB联合治疗CKD（推荐强度A，证据等级1b）。对于合并T2DM、eGFR>25ml·min⁻1·（1.73m²）⁻¹、血清钾浓度正常，有白蛋白尿（ACR>30mg/g）的CKD患者，建议在最大耐受剂量ACEI/ARB治疗基础上使用非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA），如疾病进展至CKD5期则应停止使用（推荐强度A，证据等级1a）。开始RAASi治疗或改变药物剂量后的2~4周内需监测患者血钾水平。目前ACEI/ARB治疗相关的高钾血症通常经降钾治疗可控制，不需要减少ACEI/ARB剂量或停药，以发挥其心肾保护作用。如出现血钾升高（>5.0 mmol/L），首先要避免高钾饮食，给予口服钾结合剂处理，或酌情暂时停药（推荐强度B，证据等级3a）。

2.nsMRA：

对于合并T2DM、eGFR˃25 ml/min/（1.73 m2）、血钾浓度正常、有白蛋白尿（ACR˃30 mg/g）的CKD患者，建议在最大耐受剂量ACEI/ARB 治疗基础上使用nsMRA，以最大限度保护患者的肾脏和心血管；如疾病进展至CKD 5期则应停止使用。（推荐强度A，证据等级1a）。

3.SGLT2i

钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）对CKD的肾脏保护机制主要包括：通过抑制SGLT2来恢复远端输送，以修复管球反馈和恢复正常传入张力，降低肾小球内压；降低血压和改善血管功能；减轻肾小管工作负荷和改善缺氧；增加代谢效应和激活转录因子以增加自噬作用等10。一项荟萃分析（纳13项试验，涉及超过9万例患者）数据显示，与安慰剂组相比，SGLT2i组患者的肾脏病进展风险降低了37%（RR 0.63，95%CI 0.58～0.69），且无论患者是否合并糖尿病，以及无论CKD病因，SGLT2i治疗后的肾病进展风险降低程度类似。除肾脏获益外，SGLT2i也能降低心血管风险和全因死亡风险。

基于大量循证证据，在本指南中，推荐CKD患者（伴或不伴糖尿病）eGFR≥ 20 ml/min/1.73 m2 使用SGLT2i治疗（推荐强度 A，证据等级 1a）。同时，推荐部分CKD患者优先启用SGLT2i（推荐强度A，证据等级1a），具体包括：（1）有中度及以上CKD进展风险的患者；（2）有发生心血管事件的高危因素； （3）伴心力衰竭（无论射血分数水平）；（4）合并T2DM

此外，指南提出SGLT2i治疗后患者eGFR下降≤30%无需中止治疗（推荐强度B，证据等级2b）；如eGFR下降>30%则需注意检查患者有无容量不足或同时使用其他肾毒性药物，优先评估肾损伤的病因，并进行相应处理，如缓解无效，则建议减量或停药（推荐强度B，证据等级3a）。

4.GLP-1RA

多项研究显示，胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）治疗伴心血管疾病或心血管高风险T2DM患者，在改善或不影响患者心血管结局的同时，还能显著改善患者的肾脏结局。合并T2DM的CKD患者接受SGLT2i和二甲双胍治疗后血糖控制仍未达标，或者无法使用这两种药物，推荐使用长效GLP-1RA（推荐强度A，证据等级1b）。

统筹施策

重视CKD合并症/并发症的管理

CKD患者通常存在多个合并症和并发症，临床需要关注高血压、糖尿病、动脉粥样硬化性心血管疾病、贫血、水电解质和酸碱失衡、高尿酸血症、CKD-矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD）等，积极规范管理，延缓CKD进展。

结语：本指南聚焦延缓CKD进展，以患者为中心，通过制定基于最新循证证据的CKD规范诊疗管理策略，改善CKD患者预后。延缓CKD进展一直是CKD防治中最为核心的策略，需要不断与时俱进，本指南工作组将对新的研究证据进行持续动态评价。未来要通过制定符合我国国情的CKD进展筛查流程，建立适合中国患者特征的CKD风险预测模型，更加精准发现疾病进展高风险患者，并通过开发新型靶向药物，建立多学科管理团队，完善患者健康管理教育模式，不断提高CKD诊治水平，为患者带来更多福音！