2017版美晕厥诊治指南解读
2017年3月ACC/AHA/HRS联合颁布了第一部晕厥诊断与处理指南。指南充分考与晕厥有关的基础疾病机制，目的是为可提供现代、方便、简洁的指导成人和儿科疑似晕厥患者的管理，为心脏病、心律失常、神经科、急诊科、普通内科、老年科、运动医学医生和其他涉及疾病的保健人员提供切实可行的指导建议。
对比2009年ESC指南有几个特点：①2017 年ACC/AHA 指南对证据级别B 和C进行细分，将证据等级B 分别划分为B-R（证据等级来自中等质量RCT）和B-NR（来自非RCT 研究），证据等级C 划分为C-LD（来自有限数据）和C-EO（来自专家观点）。②该指南强调以病人为重点处理晕厥的管理，而不是从较大的健康服务方面，如晕厥管理单位。
突出心血管检查，指南强调危险分层并在合适的时机预防特定人群SCD。④该指南详细阐述了遗传性心律失常和先心病晕厥的处理建议，首次详细描述了直立不耐受综合征，增加了运动员晕厥患者的评估内容，某些疾病的建议更具有可操作性。⑤与晕厥相关的少见疾病，指南不推荐进行全面评估，仅纳入鉴别诊断。
一 明确了晕厥定义，以及晕厥相关的概念。
指南将晕厥定义为一种症状，表现为突发、短暂、完全性意识丧失，导致不能维持姿势性张力，并且能迅速自行恢复，其机制可能是大脑灌注不足，强调为短暂全脑灌注不足，而不是局部不足。需排除癫痫发作、头部创伤或假性晕厥等其他非晕厥引起意识丧失的临床特征，比如：
癫痫，头部外伤，或貌似意识丧失（如假性晕厥）。指南还明确了与晕厥相关的一些概念,如意识丧失、短暂意识丧失、先兆晕厥、不明原因的晕厥、直立位心动过速、直立位低血压、心源性（心血管性）晕厥、非心源性晕厥、反射性（神经介导性）晕厥、血管迷走性晕厥（VVS）、颈动脉窦综合征、情景性晕厥、体位性心动过速综合征（POTS）和心理性假性晕厥。
二 提出评估流程
指南明确初始评估和进一步评估的不同侧重，图1和图2为具体流程图，对晕厥患者详细询问病史、体格检查(包括测量不同体位血压、心脏方面体征、基本神经系统检查)以及静息12导联心电图检查外。在此基础上，需要重视几个方面事项：:①识别心源性和非心源性晕厥的相关病史特征（表1）；②注重危险评估：晕厥危险因素分为短期危险（急诊结局以及晕厥发生后30天内的预后）和长期危险（随访到12个月）（表2），表2列出了危险因素，与以往的晕厥指南与共识不同，将男性、年龄、肿瘤、脑血管疾病、糖尿病、CHADS－2评分高和肾功能纳入危险分层。③根据需要和相关检查的功能，有针对性选择相应的检查方法，指南为晕厥进一步检查给出了恰当的建议。④对需继续诊断性评估患者纳入住院评估范围，并将需要进一步住院评估和治疗的严重疾病列表（表3）。
图 1
图 2
表1. 心源性和非心源性晕厥的相关病史特征
心源性晕厥的相关临床表现 | 非心源性晕厥的相关临床表现 |
*老年（>60岁） *男性 *存在已知的缺血性心脏病、结构性心脏病， 既往有心律失常或心室功能减低 *短暂的前驱症状（如心悸）， 或无前驱症状突发意识丧失 *运动中发生晕厥，或仰卧位发生晕厥 *晕厥发作次数少（1次或2次） *心脏检查结果异常，或有已知先天性心脏病 *有遗传性疾病或早发(<50岁)心脏猝死家族史 | *年轻 *无心脏疾病病史 *晕厥仅发生在站立位 *从卧位或坐位到站立位的体位改变时发生 *有前驱症状：恶心、呕吐、发热感 *有特定诱因：脱水、疼痛、痛苦刺激、医疗操作 *情景因素：咳嗽、大笑、排便、排尿、吞咽 *频繁发作：有长期晕厥发作病史且临床特征相识
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表2 短期和长期危险因素
短期危险因素（≤30天） | 长期危险因素（＞30天） |
病史：门诊或急诊室评估 *男性 *年龄增大>60岁 *没有先兆症状 *意识丧失前有心悸 *劳累性晕厥 *结构性心脏病 *心力衰竭 *脑血管疾病 *心源性猝死家族史 *外伤 体格检查和实验室检查 *出血迹象 *持续的生命体征异常 *异常心电图 *肌钙蛋白阳性 |
*男性 *年龄增大 *晕厥前无恶心、呕吐 *室性心律失常 *肿瘤 *结构性心脏病 *心力衰竭 *脑血管疾病 *糖尿病 *CHADS-2评分高
*异常心电图 *肾小球滤过率降低
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表3 需要进一步住院评估和治疗的严重疾病举例
心律失常 | 心源性或血管性非心律失常 | 非心源性情况 |
*持续或症状性室性心动过速 *症状性传导系统疾病或 莫斯IIo或IIIo传导阻滞 *症状性心动过缓或窦性停搏 而非神经介导的晕厥 *症状性室上性心动过速 *起搏器/埋藏式复律除颤器 故障 *遗传性心血管疾病诱发的 心律失常 | *心肌缺血 *严重的主动脉狭窄 *心脏填塞 *肥厚性心肌病 *严重的人工瓣膜功能障碍 *非栓塞 *主动脉夹层 *急性心力衰竭 *中到重度左室功能障碍
| *严重贫血/胃肠道出血 *晕厥导致的重大外伤 *持续的生命体征异常
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三 丰富检查方法，提出有针对性作出选择
1 影像学检查
如果怀疑结构性心脏病，经胸超声心动图在选择性晕厥患者中可能有助于诊断（IIa，B-NR）。计算机断层（CT）和磁共振成像（MRI）在选择性患者中可能有用(IIb，B-NR）。不推荐常规的心脏影像学检查，除非在病史、体检或心电图等初始评估的基础上怀疑为心脏疾病引起（III，B-NR）。
2 运动试验
指南首次对运动试验的价值做了较全面的描述，认为运动负荷测试有助于确定在运动中出现晕厥的病因（IIa，C-LD）。许多种疾病可导致运动性晕厥，包括结构性病变，如肥厚型梗阻性心肌病和主动脉瓣狭窄；冠状动脉异常和肺动脉高压；离子通道病如LQTS（1型）和儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速（CPVT）。为了复制症状或评价劳力时血流动力学反应（如低血压）进行平板运动试验必须非常小心并在有高级生命支持的条件下进行。
3 心电监测
应根据晕厥事件的发生频度和特征选择特定的心脏监测设备,有益于常用于评估心悸或间歇性心律失常的评估（I,C-EO）。对于怀疑心律失常性晕厥的患者，可选择Holter、电话传送监测仪、体外循环记录器、胸贴记录仪、院外移动远程监测设备、植入式心电监测仪（ICM）等（IIa，B-NR）。指南对各种设备的特点和适应人群均做了详细描述。指出对怀疑心源性晕厥的住院患者，持续心电监测有助于诊断（IIa,B-R）。连续心电图监测对住院病人有帮助对疑似心脏病因的晕厥评价（I,B-NR）。
4 心脏电生理检查
在过去的20年间，对晕厥患者行心脏电生理检查，其评估室性心律失常的价值逐渐减小。这最主要是因为：对于缺血性或非缺血性心肌病，以及明显左室功能障碍（射血分数≤35％）的患者来说，植入式心脏除颤器是I类适应症。在评估ICD治疗时，对晕厥患者不再需要行心脏电生理检查。然而，虽然植入性心脏除颤器可能减少死亡风险，但并不能预防晕厥。对怀疑因室性心律失常以及获得性非缺血性心脏病的患者来说，心脏电生理检查的作用未知。
指南建议对于怀疑心律失常性晕厥的患者行心脏电生理检查（IIa,B-NR）；对于心电图正常、心脏结构和功能正常的晕厥患者，不推荐应用心脏电生理检查来评估晕厥，除非考虑晕厥为心律失常所致（III，B-NR）。
5 直立倾斜试验(HUT)
直立倾斜试验(HUT) 是一项可以在试验室条件下复制神经介导性、反射性晕厥的检查。诊断VVS和延迟型ＯＨ的辅助检查，指南不仅给出了建议，而且对HUT价值做了充分评价。指南规范了试验方法。可以应用小剂量注射异丙肾上腺素或舌下含服硝酸盐类作为辅助用药，可能提高敏感性，但特异性降。
指南建议：如果初始评估后诊断尚不明确，对疑为血管迷走性晕厥的患者行直立倾斜试验有助于诊断（IIa,B-R）；当初始评估尚未明确诊断时，直立倾斜试验可能对诊断晕厥及延迟性直立性低血压有帮助（IIa,B-NR）；直立倾斜试验在特殊患者能鉴别惊厥性晕厥和癫痫（IIa，B-R）；直立倾斜试验有助于假性晕厥的诊断（IIa,B-NR）；不推荐应用直立倾斜试验预测VVS对药物治疗的反应（III,B-R）。
6 自主神经功能评估
神经性直立性低血压常见中枢或外周自主神经系统损伤或功能障碍的患者。应该寻找病因，这样才能高效、精确、有效的治疗。自主神经功能评估可以1）确定神经性直立性低血压的原因，2）提供预后信息，3）具有治疗意义。指南建议同时监测脑电图和血流动力学参数倾斜表测试有助于区分晕厥、假晕厥，和癫痫（IIa，C-LD）。
7 神经诊断学
证据表明，在晕厥评估和处理方面，常规神经学检查的价值非常有限;诊断的成本很高，但诊断率低。建议仅适用于评估晕厥患者，而不是广泛的一过性意识丧失的患者。
神经诊断学建议
推荐级别 证据水平 建议 | |
IIa C-LD III B-NR III B-NR III B-NR | 在行倾斜试验期间同时联系检测脑电图和血流动力学参数有助于鉴别晕厥，假性晕厥和癫痫。 没有局灶性神经系统发现或头部损伤、需要进一步评估时，不推荐在晕厥患者常规做头部MRI和CT检查。 若没有局灶性神经系统发现，需进一步评估时，不推荐晕厥患者常规行颈动脉成像检查。 若晕厥患者没有特异神经系统特征提示癫痫发作，评估中不推荐常规记录EEG。 |
四 心源性晕厥的处理
指南对于晕厥合并有心血管相关疾病的患者管理，既包括了治疗导致晕厥的直接原因，也包括与预后相关的长期治疗策略。
1 心律失常
缓慢心律失常、室上性心动过速、室性心律失常的处理均推荐按照目前现有相关指南处理。
室性心律失常的患者，晕厥复发的危险性和长期预后取决于基础心脏病的严重程度。对于晕厥且怀疑室性心律失常的患者，ICD植入的适应证是基于记录到的致命性室性心律失常或发展为致命性心律失常危险的大小。
2 结构性心脏病
指南对ARVC、结节性心肌病作了较详细的推荐。以往的晕厥指南和共识均无如此详细的推荐意见，对临床更有指导意义。确定为主动脉瓣狭窄引起晕厥的患者，推荐行主动脉瓣置换术。对于心肌病（缺血性心肌病或非缺血性心肌病）相关性晕厥，主动脉瓣狭窄引起晕厥，以及HCM相关性晕厥管理与现有指南一致。
致心律失常性右室心肌病（ARVC）建议 | |
推荐级别 证据水平 | 建议 |
I B-NR IIa B-NR | ARVC患者，一记录到持续性室性心律失常的晕厥患者推荐植入ICD。 ARVC患者，若出现了可疑的心律失常源性晕厥，也可植入ICD。 |
结节性心肌病建议 | |
推荐级别 证据水平 | 建议 |
I B-NR I C-EO IIa B-NR IIa B-NR
| * 结节性心肌病患者，若出现晕厥或自发性持续性室性心律失常，推荐植入ICD。 * 结节性心肌病合并传导异常和晕厥患者，根据相关指南推荐进行管理和治疗。 * 结节性心肌病患者，尤其是左室功能减低或具有起搏器植入指证的患者若出现可以的心律失常源性晕厥，推荐植入ICD。 * 结节性心肌病患者，若出现了可疑的心律失常源性晕厥，应进行心脏电生理检查。 |
3 成人先天性心脏病（ACHD）
ACHD患者有晕厥的风险，与基础结构性心脏疾病和手术均有关系。这些患者可能出现心动过缓或心动过速造成血液动力学异常而导致晕厥。指南要求由具有CHD处理经验的医生进行治疗。在CHD的成人中可以看到整个心律失常谱，包括继发于窦房结或房室结疾病的缓慢心律失常，房性心律失常和室性心律失常。
成人先天性心脏病（ACHD）建议 | |
推荐级别 证据水平 | 建议 |
IIa C-EO IIa B-NR | 为评估ACHD伴晕厥的患者，应转诊给具有ACHD专业知识的专科医生。 中度或重度ACHD伴有不明原因性晕厥患者，应进行EPS。 |
4 遗传性心律失常
指南对遗传性心律失常也做了较详细的推荐。但由于遗传性心律失常的发生率很低，一些检查异常的临床意义存在争议。
4.1 Brugada综合征
Brugada综合征的诊断近两年有了很大变化，强调I型心电图改变，而没有强调临床。指南同样也提及的是心电图改变。
Brugada波心电图改变和晕厥的建议 | |
推荐级别 证据水平 | 建议 |
IIa B-NR IIa B-NR
III B-NR
| * 心电图有Brugada波，晕厥的原因可疑为心律失常的患者，应植入ICD。 * Brugada波心电图改变，晕厥的原因可疑为心律失常的患者，可以考虑有创性EPS。 * Brugada波心电图改变，晕厥为迷走反射机制所介导，无其他危险因素的患者不推荐植入ICD。 |
4.2 短QT综合征
指南推荐有短QT心电图改变，晕厥的原因可疑为心律失常的患者，可以考虑植入ICD。指南将短QT综合征得界值定为QTc≤340ms，不同于HRS/EHRA/APHRS遗传性原发性心律失常诊断与治疗专家共识中的QTc≤330ms。
4.3 长QT综合征
β受体阻滞剂可以显著降低晕厥再发风险，以及致死性事件/几乎致死性事件的风险。对β受体阻滞剂的反应性取决与患者的基因型，不同β受体阻滞剂疗效也不一。LQTS1患者的反应似乎好于LQTS2及LQTS3。LQTS合并晕厥患者必须遵照既往指南改变生活习惯。指南指出在儿科长QT综合征患者可能存在VVS和心律失常性晕厥的显著重叠。关注晕厥前是否有诱因或有心悸发作对明确心律失常是否为晕厥病因很重要。
Brugada波心电图改变和晕厥的建议 | |
推荐级别 证据水平 | 建议 |
I B-NR IIa B-NR IIa C-LD
| * 如无禁忌症，β受体阻滞剂治疗LQTS伴有可疑心律失常性晕厥患者的一 线治疗。 * LQTS伴有可疑心律失常性晕厥患者，在β受体阻滞剂治疗的基础上或不耐受β受体阻滞剂的情况下，可考虑植入ICD。 * LQTS且反复发生可疑心律失常性晕厥患者，在不耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂治疗失败的情况下，可以考虑左心交感神经祛除法。 |
4.4 儿茶酚胺敏感性室速
指南首次推荐对于β受体阻滞剂治疗后仍然发生晕厥或室性心律失常的患者，可考虑使用维拉帕米，同时合并或不合并使用β受体阻滞剂。
CPVT的建议 | |
推荐级别 证据水平 | 建议 |
I C-LD I C-LD IIa C-LD IIa B-NR IIb C-LD IIb C-LD
| * 责任编辑：黄晶
【编者按】 自 2023 年春季以来，流行性感冒发病在我国各地呈上升趋势，本病属于中医“疫病”“时行感冒”范畴，中医药在减轻、消除流感症状、缩短病程方面疗效显著，为有效防治当前春 |
