左主干病变常被认为是介入治疗的“禁区”，但中国医学科学院阜外医院郑哲教授和徐波教授等近日在《美国心脏病学学院》杂志介入子刊发表了一项研究，该研究是全球最大样本的冠脉旁路移植术（CABG，俗称“搭桥”）和经皮冠脉介入治疗（PCI）对比治疗左主干病变的研究。结果显示，对于无保护左主干病变，行CABG的患者远期预后优于介入治疗，但对于复杂程度不高的无保护左主干病变患者，置入药物洗脱支架（DES）可作为CABG的替代选择。（J Am Coll Cardiol Intv.2016,9: 1102）

研究入选4046例无保护左主干病变患者，随访3年，其中1442例患者行介入治疗，2604例行CABG。

总体而言，行PCI的无保护左主干患者3年随访死亡率和再次血运重建率高于CABG组（图1）。校正基线资料后，介入治疗较CABG治疗的死亡率增加70%。二者的复合终点相似（7.5%与9.4%）。CABG组患者虽再次血运重建的比例较低，但卒中发生率较高。

研究进一步将患者分成病变较为复杂的组别（SYNTAX评分>32分）和轻中度复杂的组别（SYNTAX评分≤32分）。分析显示，对于SYNTAX评分≤32分者，PCI和CABG全因死亡率无差异。但行PCI的患者再次血运重建的比例较高。

而对于SYNTAX评分>32分者，行PCI者全因死亡风险增加2倍，死亡、心肌梗死或卒中的复合终点事件发生风险增加82%。

同期述评

介入治疗地位较此前提升

虽然此前PRECOMBAT研究和SYNTAX研究均发现，PCI和CABG治疗无保护左主干病变患者的复合终点无差别，但由于样本量小，统计学效力不够。其中PRECOMBAT研究仅入选600例患者，SYNTAX研究仅为705例患者。

而该研究入选4千余例患者，结果进一步支持目前指南的推荐，即CABG仍为左主干病变的首选治疗手段，而介入治疗的地位也较前提升，无保护左主干从Ⅱb类推荐升为Ⅱa或Ⅰ类推荐。

述评同时指出，CABG治疗虽然是目前的首选方法。但手术治疗严重的左主干病变患者死亡风险也较高。如一项研究发现，与没有左主干病变的患者相比，左主干病变的患者CABG术后死亡增加3倍，远期死亡增加50%。另一方面，由于技术进步，PCI治疗左主干病变的成功率和远期预后则越来越好。总之，更简单、更有效，远期效果更好的手段将越来越有优势。

而对于SYNTAX评分≤32分的无保护左主干病变患者，CABG手术和介入治疗究竟孰优孰劣，今年即将公布的EXCEL研究和NOBLE研究将使用新一代支架进一步验证。

研究者说

让患者得到最佳受益更为重要

研究者指出，在阜外医院，无保护左主干病变占CABG手术总量的23.1%，但仅占PCI治疗患者的4.6%。

与MAIN-COMPARE研究的3年死亡率为8.3%，SYNTAX研究3年死亡率为12.1%，而本研究中3年死亡率较低，仅约3%。一方面，这可能是由于该组患者年龄较轻，危险程度较低。另一方面，也可能与人群特点不同有关，比如在韩国的研究中，2年死亡率仅为2.4%~3.4%。

此外，无论CABG还是PCI治疗都能够取得很好的3年临床结果，PCI组全因死亡率只比CABG组低1.3%。提示在PCI技术持续发展的今天，单纯探讨PCI与CABG孰优孰劣意义已十分有限，更需要关注这两种不同的治疗技术在什么条件下应用，能让患者得到最佳受益。